01 案例背景   

 Y是外地来厦务工人员，在建筑工地打工，建筑公司为其投保了《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》，意外身故残疾的保额为100万元。 

 2021年9月4日，Y在工地安装梁板时跌倒，经厦门市第二医院诊断为肱骨骨折、上肢关节损伤。因Y本次事故构成工伤，后经厦门市劳动能力鉴定委员会鉴定，其伤情构成工伤八级。

 事故发生后，Y向P保险公司申请理赔，P保险公司却以保险合同约定的鉴定标准为《人身保险评定标准及代码》，不认可厦门市劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》做出的八级伤残。 

  （本案判决书节选）

 如果按照P保险公司主张的《人身保险评定标准及代码》进行鉴定，Y的伤残等级仅十级，对应100万的保额赔偿款仅10万，若按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作出的八级伤残，对应的赔偿款则为30万。

 由于案件争议较大，Y委托笔者律师团队代理其保险纠纷案件。 

 02   争议焦点     

 案件起诉到法院后，P保险公司立即向法院申请按照《人身保险评定标准及代码》对Y的伤残等级重新鉴定，笔者则认为保险合同中约定的伤残鉴定标准属于免责条款，因保险公司未履行明确说明义务，该条款不生效，应当认可Y所作工伤标准的鉴定结论，不予重新鉴定。 

  （本案判决书节选） 

 法院归纳了案件的争议焦点为：保险合同中约定的伤残鉴定标准是否属于免责条款？保险公司是否履行了明确说明义务。 

 03 亲办律师观点         

  1 丨福建省高级人民法院民事审判第二庭《关于审理保险合同纠纷案件的规范指引》第十七条规定，保险合同的责任免除条款，是指任何可以实质性免除或减轻保险人赔付责任的条款，包括除外责任条款，以及保险人可以援以终止、解除保险合同或减轻、免除保险责任的条款。

 本案中Y的伤情按照《人身保险评定标准及代码》仅为十级，十级实质性的减轻了P保险公司的赔付责任，显然属于免责条款。 

  2 丨最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 

  3 丨保险条款中，P公司对《人身保险评定标准及代码》字眼进行加粗加黑，可以证明保险公司也认为该条款属于免责条款所以进行加粗加黑来履行提示义务。 

 综上，《人身保险评定标准及代码》限缩了人身伤残范围，减轻了保险人责任，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人负有向投保人对合同内容以及附格式条款内容进行解释说明的义务，应当对保险合同中的免责条款，在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。P保险公司未尽到明确说明义务，鉴定标准的保险条款不产生效力。 

  4 丨《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》由 国家质量监督检验检疫总局,国家标准化管理委员会颁布，属于国标。《人身保险伤残评定标准》中国保险行业协会,中国法医学会发文，属于行业标准。国标应当高于行业标准。同时，《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》第1点范围明确了“本标准适用于职工在职业活动中因工负伤和因职业病致残程度的鉴定”，本案Y属于职工在职业活动中因公负伤的情形。 

 04  判决结果      

最终，法院判决认为P保险公司主张援引《人身保险伤残评定标准》是为了实质上减轻其赔付责任，因此案涉保险合同中关于《人身保险伤残评定标准》的条款属于免除或减轻保险人责任的条款，保险人应依法履行提示及明确说明义务。 

 因P保险公司未履行提示、明确说明义务，案涉保险条款不发生效力。同时，法院判决不准予P保险公司申请的重新鉴定，支持了30万的诉讼请求。