01 案例背景          

 2019年，李先生加入相互宝互助平台开始缴纳互助金，2022年相互宝正式关停并赠送了“健康福防癌1号老年版”三个月的赠险，赠险届期后自动续费由人民健康保险承保的一年期的“健康福防癌1号老年版”产品。 

 2022年5月李先生确诊肺癌晚期，提出理赔申请后，被保险公司以2019年1月份（加入相互宝以前）曾患有“未明确诊断为良性的息肉”未如实告知为由拒赔。 

  02  代理思路        

   最开始接到当事人的委托，当事人表示当初在他看来只是做个切除痔疮的小的手术，没想到会因此拒赔，感觉委屈但同时又觉得希望渺茫。我们全面分析投保过程、履行过程以及拒赔事由后提出如下主要的代理意见： 

  1 丨本案存在连续投保情形，保险公司为了便捷的收取保费，在最后一份保险中自动放弃向投保人进行询问以及展示和确认条款的环节，而采取自动扣费的模式，属于其自身的弃权行为。我国采“询问告知主义”，在未询问的前提下，投保人亦无告知义务，以违反健康告知义务为由拒赔不应成立。 

  2 丨保险公司所提供的相互宝投保回溯视频不具备可查验的真实性、内容模糊、未设置逐项确认与强制阅读流程，无法作为本案有证明力的证据，保险公司应按照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百零八条的规则自负举证不能的不利后果。 

  3 丨保险公司所主张的“息肉”与“上皮内瘤变”这两项未告知内容与最终确诊的左肺癌伴全身多发的重疾无任何因果关系，死亡原因属保险责任范围，应当给付保险金。如果只要义务人违反告知义务，无论告知义务的违反与保险事故的发生是否有因果关系，保险人均可解除合同并不承担保险责任，会引导保险人怠于搜集相关信息，并在事故发生后滥用合同解除权。 

    03  庭前检索工作       

在前述代理意见的基础上，保险法团队还检索了司法观点、专家观点以及全国范围内多个法院的有利案例予以支撑上述代理观点，其中（2021）京01民终874号、(2021)京74民终797号（2021）浙0105民初2215号、（2021）冀02民终122号、（2021）桂0305民初253号、（2018）内0523民初1171号等多个案例中法院认为连续投保并不免除保险公司主动询问的义务，无询问即无告知义务。 

 除了最高人民法院关于保险法十六条的理解与适用中，明确如果是重大过失的，要求未告知事故对保险事故发生有重大影响，保险人才不承担责任。在审判实践中，多个法院已经明确采用了重大过失情形下适用因果关系说的观点。 

 如浙江省高级人民法院《关于审理财产保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》（2009年9月8日印发）第七条规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务的内容不属保险事故发生主要原因，对保险人承担保险责任不具有决定性因果关系的，保险人以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，不予支持。” 

 广东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》（粤高法发（2011）44号2011年9月2日印发）第6条第二款规定：“保险法第十六条第五款规定的投保人因重大过失未履行如实告知义务的，未履行告知义务的有关事项与保险事故没有直接因果关系，保险人以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。” 

 山东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》（2011年3月17日印发）第7条规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务的内容和保险事故发生之间不具有因果关系的，保险人对合同解除前发生的保险事故，以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。” 

   04  判决结果          

   最终法院采纳我方关于“举证责任及不利后果归属”的相关观点，支持了李先生全额的重疾保险金，保险金从全无到全有。 

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