01    案件背景      

2022 年 12 月，S先生的配偶H女士为其投保了 一份意外险，保险期间自 2022 年 12 月 24 日至 2023 年 12 月 23 日，其中人身意外伤害保险金为 50 万元，意外伤害医疗保险金为 50000 元。 

2023 年 11 月 27 日，S先生驾驶电动车与案外人驾驶的小型轿车发生碰撞，造成颅脑损伤，受伤后超过六个月仍无法恢复自主意识。2024 年 6 月 11 日，经鉴定，S先生颅脑损伤导致植物状态构成 1 级伤残，符合保险合同约定的人身意外伤害范围。 

然而，当S先生家属向保险公司申请理赔时，却遭到了拒绝。保险公司给出的理由是，S先生驾驶的电动车经检验为机动车，而其无合法有效驾驶证驾驶机动车，属于保险合同中约定的免责情形，因此不承担给付保险金责任。 

 02    保险拒赔      

S先生其家属难以接受保险公司的拒赔决定，他们认为S先生在事故中并无过错，且投保时对相关免责条款的具体适用并不清楚。在多次与保险公司沟通协商无果后，家属在无奈之下，委托了泽良律师事务所处理这起保险纠纷。 

 泽良律师在接受委托后，详细了解了案件的来龙去脉，包括投保过程、事故发生经过、治疗情况以及理赔被拒的缘由等。律师从专业的法律角度对案件进行了全面分析，并制定了相应的诉讼策略，为S先生争取合法权益。 

 03    委托泽良      

接受委托后，泽良律师迅速投入工作，整理案件相关证据材料并向法院提起诉讼。团队深入研究保险合同条款及相关法律规定，梳理本案争议焦点，主要从以下几个方面展开分析： 

 首先，对 “机动车” 的解释：根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，当对合同条款有争议时，应按照通常理解解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。从一般人日常生活经验和识别能力来看，机动车是具有机动车外观及动力且需要办理行驶证等纳入审批手续的车辆。而两轮电动车不具有通常机动车的外观，且目前因法律规定不完善，客观上无法办理相关驾驶证，因此不应被解释为保险免责条款中的 “机动车”。   

 其次，本案免责条款为原因免责条款，要求事故发生近因属于免责因素，本案被保人为无责方，其驾驶行为与保险事故的发生没有直接因果关系，无权援引免责条款拒赔。   

 最后，关于医疗费赔偿：本案属于人身保险附加的医疗险，附加险性质跟随主险，案涉保险事故不应适用损失补偿原则，无论S先生是否从交通事故侵权方获得医疗费赔偿，保险公司都应予以赔偿。且保险合同 “特别条款” 中有关仅承担医疗费补偿责任的约定属于责任免除条款，保险公司未进行加粗提示说明，该条款对投保人及被保险人不发生效力。   

 04    最终结果        

最终，法院判决保险股公司向S先生及其家属支付人身意外伤害保险金 500000 元、意外伤害医疗保险金 50000 元。 

 泽良律师事务所凭借专业的法律知识和严谨的工作态度，成功为S先生维护了合法权益，充分展现了其在处理保险拒赔案件方面的专业能力和丰富经验。