2018年9月，投保人L女士通过线下渠道为自己配置了多份健康险，包括两份重疾险（保额分别为10万元、18万元）及医疗险、住院津贴险，旨在为未来可能面临的疾病风险提供保障。

2024年8月30日，L女士因突发癫痫紧急就医，经重庆某三甲医院诊断为脑血管畸形（海绵状血管瘤），并接受开颅手术。

此次治疗自费医疗费用超3万元，后续康复及误工等总损失高达31万元。病情平稳后，L女士向保险公司申请理赔，却遭遇了意料之外的波折。 

提交理赔材料后，保险公司以L女士的疾病编码“Q”开头属于“先天性疾病”为由拒绝赔付，并援引保险合同中的免责条款。L女士提出异议，强调主治医生在诊疗过程中明确表示无法判定病因是否属于先天缺陷（相关微信记录及医院沟通记录均可佐证），且保险公司曾派员向医院核实病情细节。

尽管L女士多次通过监管投诉渠道申诉，甚至申请保险复核程序，保险公司仍坚持拒赔立场。面对僵局，L女士决定委托专业律师团队，通过法律途径维护自身权益。 

L女士辗转联系到泽良律师事务所。泽良律师在研判案件后发现：保险公司将疾病编码作为唯一拒赔依据存在明显漏洞。

首先，现行医学编码体系中的“Q类”仅代表疾病分类，不能直接等同于“先天性”；

其次，医院出具的诊断报告及主治医生的沟通记录均未明确认定病因性质，保险公司单方解读缺乏医学权威支持；

此外，保险合同中对“先天性疾病”的定义及免责条款的提示说明是否充分履行存疑。

基于此，泽良律师制定诉讼策略，重点围绕“免责条款适用性”及“举证责任分配”展开举证，并申请法院调取关键医疗证据。 

最终泽良律师据理力争，说服对方达成调解：保险公司向L女士全额赔付两份重疾险合计28万元。

这一结果不仅填补了L女士的医疗费用缺口，更让他重拾对法律公平性的信心，避免因长期诉讼延误康复进程。未来，泽良律所将继续以行动践行承诺，做投保人/受益人中最坚实的后盾。