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【未如实告知拒赔】丨泽良保险拒赔律师以"不可抗辩条款"破局,为客户争取55万元理赔款!
2026-04-14      11     

"未如实告知"是重疾险拒赔的头号理由。保险公司常在理赔时翻旧账,以投保时未披露某项体检异常为由解除合同。然而,当保险合同成立超过两年,"不可抗辩条款"将成为被保险人的有力武器。泽良保险法团队善于把握这一时间窗口,为客户守住应得的保障。

 

一、案情回顾:投保两年后患癌,遭"未告知乙肝"拒赔

2019年5月,52岁的陈先生通过保险代理人投保了一份重疾险,保额55万元。投保时健康告知栏询问"是否曾患有肝炎、肝硬化等肝脏疾病",陈先生勾选"否"。事实上,陈先生曾在2017年体检中查出"乙肝小三阳",但肝功能正常,医生告知无需治疗,定期复查即可,陈先生便未将此事放在心上。

2022年8月,陈先生因腹部不适就医,被确诊为原发性肝癌(肝细胞癌)。经过手术和介入治疗后,陈先生向保险公司申请重疾险理赔。

保险公司调查后发出《拒赔通知书》,理由是:"投保时未如实告知乙肝病史,而该病史与肝癌发生存在直接因果关系,足以影响承保决定。根据《保险法》第十六条,公司有权解除合同并拒绝赔付。"

此时距离保险合同成立已逾3年。

 

二、泽良破局:不可抗辩条款与询问范围抗辩

泽良保险法团队接案后,迅速锁定两大突破口:"两年不可抗辩"与"询问范围界定"。

首先,团队援引《保险法》第十六条第三款(不可抗辩条款):"自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。"本案合同成立于2019年5月,出险于2022年8月,显然已超过两年除斥期间。保险公司丧失合同解除权,不得再以投保时未如实告知为由拒赔。

其次,团队挑战保险公司的"询问范围"。保险代理人仅笼统询问"是否患有肝炎",并未明确提示"乙肝携带者亦需告知"。对于普通消费者而言,"乙肝小三阳、肝功能正常"是否属于"患有肝炎"存在合理认知差异。根据《保险法司法解释二》第六条,投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容,且以"明知"为限。陈先生并无故意隐瞒的主观恶意。

此外,团队组织肝病专家出具医学意见:乙肝小三阳与肝癌之间的转化率极低(年转化率不足0.1%),并非必然导致肝癌,保险公司主张的"因果关系"过于牵强。

庭审中,泽良律师重点阐述了不可抗辩条款的立法目的——督促保险人及时核保、防止保险人"_sleep on rights_"(躺在权利上睡觉),维护保险交易的稳定性与投保人的合理期待。

 

三、胜诉结果:55万元重疾保额全额赔付

一审法院审理后认为:保险合同成立于2019年5月,至2022年8月出险时已满3年,远超两年除斥期间。根据《保险法》第十六条第三款,保险人不得解除合同,应当承担给付保险金的责任。关于告知义务的争议,因保险人已丧失合同解除权,不再具有实质意义。

最终,法院判决保险公司向陈先生支付重疾保险金55万元。保险公司提起上诉,二审法院维持原判,并特别指出:不可抗辩条款是平衡保险双方利益的重要制度安排,保险人应当严格遵守。

判决生效后,保险公司及时履行了赔付义务。收到理赔款的陈先生激动地说:"这笔钱不仅是救命钱,更是对我这三年按时缴纳保费的公平回报。感谢泽良律师的专业与坚持!"

 

两年前的体检异常≠必然拒赔。当保险合同跨越两年的时光,不可抗辩条款应当成为投保人最坚实的保障。泽良保险法团队善于把握时间窗口与法律要件,为客户抵御保险公司的翻旧账行为,守护每一份重疾险的庄严承诺。

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