重疾险“严重阿尔茨海默病”：不能“自主生活”才算？泽良保险拒赔律师以“早期干预同样需要保障”胜诉，获赔50万元

一、理赔争议：确诊了阿尔茨海默病，但还能自己吃饭，赔不赔？

客户陈阿姨，68岁，被三甲医院神经内科确诊为“阿尔茨海默病（中期）”。其记忆力严重衰退，无法独立外出、无法进行财务计算、时常迷路，但尚能自行进食、穿衣、如厕。

家属为其申请重疾险理赔50万元。保险公司审核后拒赔，理由为：“合同约定‘严重阿尔茨海默病’须满足‘自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的至少三项’。被保险人尚能完成进食、穿衣、如厕，不符合完全丧失的标准。”

二、泽良策略：以“疾病严重程度与保障目的”对抗机械条款

我们接受委托后，并未被“六项中的三项”这一数字所困，而是从重疾险的保障本质和疾病的临床特点入手。

核心论点：六项基本日常生活活动并非唯一标准，医学评估应综合考量。

我们邀请神经内科专家及康复医师出具联合意见：阿尔茨海默病对患者的影响是多维度的——认知功能、安全判断、社交能力、财务管理能力。陈阿姨虽能完成基础生理活动，但无法独立安全地生活：她曾因迷路走失、因忘记关燃气导致险情、因无法理财而被人欺骗。这些功能丧失的严重程度，不亚于“无法穿衣”或“无法如厕”。

引入“安全依赖性”评估标准。

我们向法庭提交《精神障碍诊断与统计手册（DSM-5）》及国内神经内科诊疗规范，指出：对于认知障碍患者，评估其“自主生活能力”时，安全风险是核心考量因素。一个能吃饭但会忘记关火的人，其生活能力实际上已严重受损，需要全天候监护。

运用“不利解释原则”与“合理期待原则”。

我们指出：合同对“自主生活能力完全丧失”的定义，过于机械地套用六项指标，忽视了阿尔茨海默病以认知损害为核心的临床特征。投保人购买重疾险的合理期待是，当亲人罹患如此严重的神经退行性疾病时，能够获得经济支持用于照护。将保障限定于完全卧床状态，违背了合同目的。

三、胜诉结果：法院采纳“综合评估”观点，判决全额赔付

法院经审理认为：保险合同对“自主生活能力丧失”的量化标准，不宜机械适用。被保险人虽保留部分基础生活能力，但其认知损害已导致无法独立安全生活，符合“严重阿尔茨海默病”的保障本意。最终判决保险公司全额支付50万元重疾保险金。

阿尔茨海默病，偷走的是记忆和判断，不一定是吃饭穿衣的能力。保险条款不能“只认生活自理，不认安全风险”。 泽良保险法团队善于从疾病本质出发，为客户打破僵化的量化标准。