保险理赔中，既往病史常被保险公司作为拒赔的“万能理由”。尤其是癫痫这类神经系统疾病，保险公司往往以“未如实告知”或“属既往症”为由拒绝赔付，让投保人陷入无助。但保险合同的免责条款并非绝对，关键在于条款是否明确说明、疾病与事故之间是否存在直接因果关系。

泽良律师事务所专注全国保险拒赔案件，以“垫付差旅费后收费”模式代理，不获赔不收费。本文讲述一起浙江地区意外险理赔纠纷：被保险人李某因意外坠落致残，保险公司以其有癫痫病史为由拒赔。泽良保险拒赔律师介入后，通过证据固定与条款攻防，最终助力获赔五十八万元。

李某，浙江杭州人，四十出头，从事装修工作。2024年3月，他在某保险公司投保了一份个人意外险，保额五十万元，附加意外医疗及住院津贴。投保时，业务员仅询问了职业类别，未详细问及病史，李某也未主动提及自己曾于多年前因癫痫就诊，但已多年未发作，未服药。

2025年8月，李某在杭州一处在建工地作业时，不慎从两米高的脚手架跌落，头部着地，当场昏迷。送医后诊断为重型颅脑损伤、多处骨折，经抢救脱离生命危险，但遗留左侧肢体偏瘫，经司法鉴定构成三级伤残。

事故发生后，李某家属向保险公司申请理赔。保险公司调查发现李某在2018年曾因癫痫就诊，遂以“投保前未如实告知既往病史”为由，下达拒赔通知书，并解除保险合同。

李某妻子王某某回忆：“他这些年身体一直很好，从来没再犯过病，我们根本没想到这算‘隐瞒’。保险公司连一分钱都不赔，我们真的不知道该怎么办。”

通过朋友介绍，李某家属找到泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师初步分析认为，癫痫病史与本次意外坠落之间是否有直接关联，是案件核心。

泽良保险拒赔律师团队迅速梳理案情，发现三个关键突破口：第一，投保时保险公司仅询问职业，未明确询问癫痫病史，健康告知问卷中亦未单独列明该疾病；第二，李某的癫痫已多年未发作，不影响正常工作和生活，与本次意外事故无医学上的因果关系；第三，保险公司在承保时未进行体检，也未要求补充病史，存在核保疏漏。

律师指导家属收集了李某多年来的体检报告、工作证明、同事证言，证明其健康状况良好；同时调取投保时的录音录像，证实业务员未询问病史。此外，律师还委托医学专家出具意见，明确癫痫病史与高处坠落致残无直接关联。

预判保险公司可能以“未如实告知”抗辩，律师提前准备了《保险法》第十六条关于“询问告知主义”的适用意见，以及相关司法解释中“保险人未询问的，投保人无主动告知义务”的判例。

2025年11月，泽良律师代理李某向杭州市某区人民法院提起诉讼，要求保险公司支付意外伤残保险金、医疗费及住院津贴。庭审中，保险公司坚持认为李某未履行如实告知义务，足以影响承保决定。

我方回应：投保单健康告知栏未列明癫痫，业务员也未口头询问，且李某多年未发病，不属于“重大过失未告知”。法院审理后认为，保险公司未能证明其已就癫痫病史进行明确询问，且该病史与本次意外事故无因果关系，拒赔理由不成立。

最终，法院判决保险公司支付李某意外伤残保险金五十万元、医疗费及住院津贴共计八万元，合计五十八万元。保险公司未上诉，判决已生效。

拿到判决书后，李某妻子王某某说：“感谢泽良保险拒赔律师，让我们在最难的时候看到了希望，也让我们相信法律是公平的。”

泽良律师事务所提醒：投保时如实告知是义务，但保险公司也须明确询问。若遭遇拒赔，应及时咨询专业律师，固定证据，依法维权。

咨询电话：0592-5973521