在人身保险合同纠纷中，保险公司常以“既往症”“未如实告知”为由拒绝赔付。对于患有癫痫等慢性疾病的被保险人而言，一旦发生意外事故，保险公司往往会将事故原因与既往病史强行关联，试图免除赔付责任。这类争议的核心在于：事故的近因究竟是意外伤害，还是既往疾病的自然发展？

保险法上的近因原则要求，只有对损害结果起决定性、有效性作用的原因，才属于保险赔付的考量范围。泽良律师事务所近期代理的一起案件就涉及这一典型争议。在济南，一位癫痫病史患者因意外坠楼身故，保险公司以“既往症免责”为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师通过深入剖析近因原则与免责条款的适用边界，最终帮助当事人家属获赔六十八万元保险金。

当事人王某某，男，四十余岁，山东济南人，是一名普通个体经营者。王某某多年前被诊断为癫痫，但通过规律服药，病情控制良好，日常生活与工作基本不受影响。出于对家庭的责任感，王某某于2022年通过互联网平台投保了一份人身意外伤害保险，保险金额为八十万元，保险期间一年。投保过程中，王某某按照投保页面的询问事项进行了如实告知，页面并未就癫痫病史进行单独询问，王某某也未刻意隐瞒。

2023年5月的一天下午，王某某在自家经营的店铺二楼整理货物时，因脚下打滑，从楼梯口坠落至一楼地面，头部着地，当即昏迷。家人发现后立即拨打急救电话，将其送往济南市某医院抢救。虽经全力救治，王某某仍因重度颅脑损伤，于次日不幸身故。突如其来的变故让整个家庭陷入巨大悲痛。

处理完后事，王某某的妻子李某想起丈夫曾投保意外险，便向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复却如一盆冷水：拒赔。保险公司的理由是，王某某生前患有癫痫，属于投保前未如实告知的“既往症”，且癫痫发作可能导致其失去平衡而坠楼，事故并非纯粹的意外，因此依据保险合同中的免责条款，拒绝赔付保险金。

李某感到既委屈又无助。她认为，丈夫虽然有过癫痫病史，但多年来一直控制得很好，这次事故完全是楼梯湿滑导致的意外，与疾病无关。保险公司仅凭一份既往病史记录就拒绝赔付，让她无法接受。在多次沟通无果后，李某通过朋友介绍，找到了泽良律师事务所。

本案的核心法律争议在于：王某某的坠楼身故，究竟是意外事故所致，还是癫痫发作引发的后果？保险公司能否以“既往症”为由免除意外险赔付责任？

泽良律师事务所保险拒赔律师在接受委托后，迅速成立了专案小组，围绕近因原则和免责条款的效力展开分析。律师团队首先调取了王某某的完整病历资料，发现其癫痫病史虽存在，但近年来的复诊记录显示病情稳定，发作频率极低，且事故当天并无癫痫发作的明确医学证据。其次，律师团队仔细查阅了保险条款，发现免责条款中关于“既往症”的表述较为模糊，并未明确将“既往症导致意外”列为免责情形，且保险公司在投保时未就该条款向投保人作出明确说明。

关键突破点一：事故近因的认定。律师团队指出，根据保险法上的近因原则，导致王某某身故的直接原因是坠楼造成的重度颅脑损伤，而非癫痫发作。楼梯湿滑是导致坠楼的直接原因，属于外来的、突发的、非本意的意外事件。癫痫病史仅是个人体质因素，与坠楼事故之间不存在必然的因果关系。

关键突破点二：免责条款的提示说明义务。律师团队发现，保险合同中关于“既往症”的免责条款并未以显著方式提请注意，保险公司也无法提供证据证明其在投保时已向王某某明确说明该条款的含义和法律后果。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，未作提示或明确说明的免责条款不产生效力。

关键突破点三：举证责任的分配。保险公司主张王某某因癫痫发作导致坠楼，但未能提供任何医学证据或事故现场证据予以证明。根据“谁主张、谁举证”的原则，保险公司应承担举证不能的不利后果。

在证据策略上，律师团队指导李某收集了事故现场的监控录像（显示王某某系踩到湿滑地面后失衡坠落）、医院的抢救记录和死亡证明（载明死因为重度颅脑损伤）、以及王某某生前的复诊病历（证明癫痫控制良好）。同时，律师团队还申请了医学专家辅助人，就癫痫与坠楼之间的因果关系出具专业意见。

诉讼预判方面，律师团队认为保险公司可能会坚持“既往症免责”的抗辩，并可能申请对王某某的癫痫病史与坠楼之间的因果关系进行鉴定。为此，律师团队提前准备了多份类似胜诉判例，并梳理了保险法及相关司法解释，制定了详细的庭审预案。

最终，泽良律师事务所保险拒赔律师代理李某向济南市某人民法院提起诉讼，要求保险公司支付意外身故保险金八十万元。庭审中，双方围绕近因原则和免责条款效力展开了激烈交锋。

保险公司主张：王某某患有癫痫，属于投保前未告知的既往症，且癫痫发作具有突发性，不排除其因发作而坠楼，故事故不属于意外伤害保险责任范围。

我方回应：第一，癫痫病史与坠楼之间无直接因果关系，事故近因是楼梯湿滑导致的意外坠落；第二，免责条款中“既往症”的表述并未明确涵盖“既往症导致意外”的情形，且保险公司未履行提示说明义务，该条款不产生效力；第三，保险公司未能提供任何证据证明王某某系因癫痫发作而坠楼，应承担举证不能的后果。

法院经审理认为，根据在案证据，王某某的坠楼事故符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外伤害特征，保险公司主张的“既往症免责”缺乏事实和法律依据。同时，保险合同中关于既往症的免责条款因未明确说明而不产生效力。最终，法院采纳了我方观点，判决保险公司向李某支付保险金六十八万元。

拿到判决书的那一刻，李某哽咽着说：“感谢泽良律师事务所的律师，是你们让我感受到了法律的公正，也让我丈夫的离去有了一个交代。”

泽良律师事务所是全国性保险拒赔精品律所，协作团队人数360+，多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。如遇保险拒赔问题，可拨打咨询热线：0592-5973521。