意外险理赔中，保险公司常以“既往症”“疾病发作导致”为由拒赔，这类争议的核心在于：事故究竟是意外，还是疾病自然发展的结果？当被保险人本身有癫痫病史，又因摔倒导致重伤，保险责任该如何认定？

保险法上的近因原则，是判断此类案件的关键——造成损失最直接、最有效、起决定作用的原因，才是保险责任认定的依据。福州一名癫痫病史患者意外摔倒致残后遭拒赔，泽良律师事务所保险拒赔律师介入，突破“既往症”抗辩，最终助力获赔六十八万元。

王某某，福州人，四十出头，从事个体经营。多年前曾因癫痫短暂就诊，此后长期服药控制，生活工作如常。考虑到自己常年在外奔波，王某某通过线上渠道投保了一份意外险，保额八十万元，含意外伤残责任。投保时，健康告知页面仅询问“是否曾患癫痫等神经系统疾病”，王某某勾选了“否”——在他看来，自己多年未发作，早已不算“患病”。

2023年秋的一天傍晚，王某某在福州某路段人行道行走时，因路面湿滑突然滑倒，后脑勺着地，当场意识不清。路人拨打急救电话，送医后诊断为重型颅脑损伤，经开颅手术抢救，虽保住性命，但遗留左侧肢体偏瘫。经司法鉴定，构成三级伤残。

家属整理材料向保险公司申请理赔。保险公司调取王某某既往就诊记录后，出具《拒赔通知书》，理由是：王某某投保前已确诊癫痫，投保时未如实告知；此次摔倒系癫痫发作所致，属于疾病范畴，不属于意外伤害保险责任范围。

王某某的妻子说：“他这些年一直好好的，这次就是路滑摔的，怎么就成了疾病？”面对保险公司的拒赔通知，一家人既委屈又无助。经朋友介绍，他们找到泽良律师事务所，委托保险拒赔律师代理此案。

本案的核心法律争议在于：王某某的伤残，究竟是由癫痫疾病引起，还是由滑倒这一外来的、突发的、非本意的事件直接造成？

保险公司主张：王某某有癫痫病史，摔倒很可能是癫痫发作导致，属于疾病；且投保时未如实告知，公司有权解除合同并拒赔。

王某某的真实感受是：自己多年未发作，投保时并非故意隐瞒；摔倒是因为路面湿滑，有监控和路人作证，保险公司不能把所有问题都推给“病史”。

泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，围绕近因原则和如实告知义务展开分析，重点突破三个关键点。

第一，锁定事故近因。律师第一时间调取事发路段监控，画面清晰显示王某某正常行走时因路面湿滑突然滑倒，无任何抽搐、意识丧失等癫痫发作先兆。同时取得路人证言和急诊病历，记载“滑倒致头部着地”，初步排除了疾病发作导致摔倒的可能。

第二，破解“既往症”抗辩。律师指出，癫痫病史不等于本次事故就是疾病所致。保险法上的近因原则要求考察造成损失的最直接、最有效原因，而非被保险人过去的健康状况。即使有病史，只要本次事故的近因是意外滑倒，保险公司就应承担保险责任。

第三，应对“未如实告知”主张。律师梳理投保流程发现，健康告知页面仅笼统询问“是否曾患癫痫”，未对发作频率、治疗情况、是否影响正常生活等作进一步询问。王某某多年未发作、正常生活工作，其认知中并不认为需要告知。律师依据保险法第十六条关于询问告知主义的规定，主张投保人仅对保险人询问的事项负如实告知义务，且保险公司未能证明王某某存在故意或重大过失。

证据策略上，律师指导家属收集了事发路段监控录像、路人证言、急诊病历、手术记录、司法鉴定意见书，并申请调取王某某近五年的门诊记录，证明其癫痫长期稳定、未影响正常生活。同时委托医学专家出具意见，说明癫痫患者长期未发作时，日常行走滑倒与普通人无异，不能当然推定系疾病发作。

诉讼预判方面，律师预判保险公司会申请对“摔倒与癫痫的因果关系”进行鉴定，提前准备了医学文献和专家意见，并制定了替代性调解方案。

最终，律师代理王某某向福州市鼓楼区人民法院提起诉讼，要求保险公司支付意外伤残保险金。庭审中，保险公司坚持拒赔，并申请因果关系鉴定。我方出示监控录像和专家意见，指出鉴定应基于客观证据，而非单纯病史推断。法院经审理认为，现有证据足以证明王某某系滑倒致伤，保险公司未能举证证明癫痫发作是事故近因，其拒赔理由不能成立。关于未如实告知，法院认定保险公司询问事项不够具体，王某某不存在故意隐瞒。

经法院主持调解，双方达成协议：保险公司一次性支付王某某保险金六十八万元，案件受理费由保险公司承担。

拿到调解书那天，王某某的妻子说：“如果不是遇到泽良律师事务所的保险拒赔律师，我们真的不知道还能怎么办。终于有人愿意认真听我们把事情讲完。”

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。律所坚持“垫付差旅费后收费”模式，全国办理保险拒赔案件。如遇保险拒赔问题，可拨打咨询热线：0592-5973521。