重疾险理赔中，保险公司以“投保前已存在就诊记录、未如实告知”为由拒赔，是投保人最常遇到的争议之一。保险公司往往依据《保险法》第十六条主张解除合同并不承担赔付责任，而投保人则认为自身并无隐瞒故意，或保险公司在承保时并未尽到询问义务。这一法律定性之争，直接决定了一个家庭能否拿到救命的保险金。

根据保险法基本原则，投保人的如实告知义务范围应限于保险人询问的事项，且保险人未询问的，投保人无需主动告知。本案中，泽良律师事务所保险拒赔律师正是围绕这一核心原则，在厦门市代理了一起重疾险肺癌拒赔案件，突破了保险公司“带病投保”的抗辩，最终助力当事人获赔七十九万元保险金。

李某，厦门市某企业职员，四十余岁，平日工作繁忙，身体一向自觉尚可。2022年初，李某在厦门市某保险公司投保了一份重大疾病保险，保额八十万元，投保时按照保险公司健康告知问卷逐项填写，对于问卷中明确询问的事项均作了如实回答。

2023年，李某因持续咳嗽就医，经检查确诊为肺癌。这一消息对李某及其家庭而言无异于晴天霹雳。在经历手术与初期治疗后，李某向保险公司提交了理赔申请，期望这笔保险金能够缓解高昂的医疗费用压力。

然而，保险公司在调查后向李某发出《拒赔通知书》，理由是：调取医保记录发现，李某在投保当天曾有一次门诊就诊记录，诊断为“肺部阴影待查”，认为李某在投保时已明知自身存在肺部异常，却未在健康告知中如实告知，构成“带病投保”，故依据《保险法》第十六条解除合同并拒绝赔付。

李某感到十分委屈。他回忆称，投保当天确实因感冒咳嗽去门诊看过一次，但当时医生只是说可能有点炎症，建议观察，并未确诊任何严重疾病，自己根本没有想到会是肺癌，更不存在故意隐瞒的动机。面对保险公司的拒赔决定，李某一度陷入焦虑，不知道该如何应对。

经朋友介绍，李某找到泽良律师事务所保险拒赔律师。在初步了解案情后，律师团队迅速梳理了案件的核心法律争议：投保当天的一次门诊记录，是否构成保险法意义上的“未如实告知”？保险公司能否据此解除合同并拒赔？

泽良保险拒赔律师在接手案件后，重点从以下三个方向寻找突破口：

第一，审查保险公司健康告知问卷的具体内容。律师发现，问卷中并未明确询问“近期是否有门诊就诊记录”或“是否有肺部阴影待查”等具体事项，仅笼统询问“是否曾患有或被告知患有任何疾病”。根据《保险法》第十六条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司未明确询问的事项，投保人没有主动告知的义务。

第二，分析投保当天就诊记录的性质。律师调取了李某投保当天的门诊病历，发现医生仅记录“咳嗽待查，建议观察”，并未作出任何确定性诊断，更未提及肺癌或重大疾病。从医学角度看，一次因感冒症状就诊的门诊记录，与后续确诊的肺癌之间并无必然的医学关联，不能据此推定李某在投保时已“明知”自身患有重大疾病。

第三，审查保险公司是否尽到提示说明义务。律师指出，保险公司在承保时并未对健康告知事项进行逐项解释或重点提示，尤其是对“疾病”的范围和含义未作明确界定，普通投保人难以理解“肺部阴影待查”是否属于应告知的“疾病”。

在证据策略方面，律师指导李某收集了投保当天的门诊病历、检查报告、后续确诊肺癌的完整医疗记录，以及投保时的健康告知问卷副本。同时，律师申请调取了保险公司承保时的录音录像资料，以证明保险公司在销售过程中并未对健康告知事项进行详细询问和说明。

诉讼预判方面，律师分析认为保险公司可能坚持“带病投保”抗辩，并可能主张投保人存在重大过失。为此，律师提前准备了医学专家意见，说明肺部阴影待查与肺癌确诊之间的医学差异，并准备了类案检索报告，证明同类情形下法院通常不支持保险公司拒赔。

最终，泽良保险拒赔律师代理李某向厦门市某法院提起诉讼，要求保险公司支付重大疾病保险金八十万元。

庭审中，双方围绕“投保当天门诊记录是否构成未如实告知”展开激烈交锋。保险公司主张，李某在投保当天已有肺部相关就诊记录，却未在健康告知中提及，属于故意或重大过失未如实告知，保险公司有权解除合同并拒赔。

泽良律师回应称，保险公司健康告知问卷并未明确询问门诊就诊记录或肺部阴影待查事项，投保人告知义务的范围限于保险人询问的内容。且投保当天的门诊记录仅为咳嗽待查，医生未作出任何确定性诊断，不能推定李某在投保时已知晓或应当知晓自身患有肺癌。保险公司未能证明李某存在故意或重大过失，其解除合同的主张缺乏事实和法律依据。

法院经审理后认定，保险公司健康告知问卷中未明确询问“门诊就诊记录”或“肺部阴影待查”等具体事项，李某对此不负有主动告知义务。投保当天的门诊记录不足以证明李某在投保时已明知患有重大疾病，保险公司以“带病投保”为由解除合同并拒赔，缺乏事实和法律依据。

最终，法院判决保险公司向李某支付重大疾病保险金七十九万元。拿到判决书的那一刻，李某感慨万千：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。这笔钱不仅解决了治疗费用，也让我重新相信了法律。”

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。如您遇到重疾险、医疗险、意外险等保险拒赔问题，可拨打咨询热线：0592-5973521。