在重疾险理赔纠纷中，保险公司以「投保时未如实告知既往病史」为由拒赔，是最常见、也最让投保人感到无助的争议类型。很多投保人认为自己只是多年前的一次普通就诊，根本算不上「带病投保」，却在确诊重疾后被保险公司翻出旧病历，一纸拒赔通知让整个家庭陷入困境。这类案件的核心法律问题在于：投保人的未告知行为是否构成「故意或重大过失」，是否足以影响保险公司的承保决定，以及保险公司是否尽到了询问和提示说明义务。

保险法第十六条确立的「询问告知主义」原则，是此类案件的破局关键——投保人只需对保险公司明确询问的事项如实回答，而非主动披露全部健康信息。本案中，泽良律师事务所保险拒赔律师正是围绕这一原则，在福州地区代理了一起重疾险肺癌拒赔案，通过精准的证据梳理和法律论证，突破了保险公司「带病投保」的抗辩，最终助力当事人获赔七十九万元保险金。

李某，福州某企业职工，四十余岁，家庭经济支柱。2021年初，李某在一次体检中发现肺部有微小阴影，医生建议定期随访观察，未确诊任何疾病，也未进行住院或药物治疗。此后两年间，李某身体状况无明显异常，正常工作生活。

2023年3月，李某经朋友推荐，通过线上渠道投保了一份重疾险，保额八十万元。投保时，保险公司通过电子问卷形式进行健康告知询问，问卷中列明了「是否曾患有或被告知患有肺部疾病、肿瘤、结节」等事项。李某回忆体检时医生仅建议随访，未给出明确诊断，便对相关问题勾选了「否」。保险合同顺利承保，李某按约定缴纳了保费。

2024年6月，李某因持续咳嗽就医，经CT及病理检查，被确诊为肺腺癌。这一消息对李某全家犹如晴天霹雳。在完成手术和初期治疗后，李某向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司调取了李某的医保就诊记录后，发现2021年体检中确有肺部阴影的检查记录，随即以「投保时未如实告知既往肺部异常，属于带病投保，足以影响承保决定」为由，作出了拒赔通知，并解除保险合同。

李某无法接受这一结果。在他看来，投保前医生并未确诊任何疾病，自己也没有隐瞒的故意，保险公司仅凭一条体检记录就拒赔，实在不公。多次与保险公司沟通无果后，李某经人介绍找到泽良律师事务所，委托保险拒赔律师代理此案。

本案的争议焦点十分明确：李某在投保时未告知肺部体检异常，是否构成保险法意义上的「未如实告知」？该未告知事项是否足以影响保险公司作出承保或提高费率的决定？保险公司是否已尽到明确询问和提示说明义务？

保险公司主张：李某的体检记录明确显示肺部阴影，属于健康告知问卷中明确询问的事项，李某未如实告知，违反了最大诚信原则；且肺部异常与后续确诊的肺癌存在直接关联，若保险公司事先知晓，必然不会承保。

而李某的真实感受是：「我当时只是体检发现一个小阴影，医生都说没事，让我定期复查就行，我根本没把它当成病。买保险的时候我如实回答了问卷上的问题，保险公司问什么我答什么，怎么现在反倒说我骗保？」

泽良保险拒赔律师介入后，迅速梳理了案件的关键突破点。

第一，健康告知问卷的询问范围是否明确具体。律师调取了投保时的电子问卷记录，发现问卷中关于肺部疾病的询问表述为「是否曾患有或被告知患有肺部疾病、肿瘤、结节」，而李某2021年的体检报告仅描述为「肺部微小阴影，建议随访」，并未明确诊断为「疾病」「肿瘤」或「结节」。律师指出，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，保险公司对询问事项应当明确具体，不得以概括性条款要求投保人自行判断。李某基于体检报告的描述，认为自己不属于问卷询问的范围，具有合理理由。

第二，未告知事项与保险事故之间的因果关系。律师申请调取了李某2021年的完整体检报告及后续随访记录，并咨询了医学专家意见。医学专家认为，肺部微小阴影在临床上极为常见，多数为良性，与两年后确诊的肺癌之间并无必然的医学因果关系。律师据此主张，即使李某未告知该体检异常，也不足以影响保险公司的承保决定，保险公司援引保险法第十六条解除合同并拒赔，缺乏充分依据。

第三，保险公司是否尽到提示说明义务。律师审查了投保流程的电子记录，发现保险公司在健康告知环节仅以弹窗形式展示问卷，未对相关医学术语进行解释说明，也未设置人工核保介入环节。律师认为，保险公司作为专业机构，在核保环节未进一步核实或要求体检，存在核保过失，不能将核保风险完全转嫁给投保人。

在证据策略上，律师指导李某收集了投保时的全部电子记录、2021年体检报告原件、后续随访病历、确诊肺癌的病理报告及治疗费用清单，并申请医学专家出具书面意见，形成了完整的证据链。同时，律师预判保险公司可能申请对未告知事项与保险事故之间的因果关系进行鉴定，提前准备了多份权威医学文献和专家意见予以应对。

在诉讼过程中，双方围绕「未告知是否构成重大过失」展开了激烈交锋。保险公司坚持认为，肺部阴影属于应当告知的重要事项，李某的未告知行为构成重大过失，保险公司有权解除合同并拒赔。泽良保险拒赔律师则回应：李某作为普通投保人，基于体检报告的描述和医生的口头建议，合理认为自己未患有问卷所列疾病，不存在故意或重大过失；且保险公司在核保时未要求进一步检查，自身存在核保疏忽。

法院经审理后认定：保险公司健康告知问卷中关于肺部疾病的询问表述不够明确具体，李某基于体检报告的描述未予告知，不具有主观恶意；保险公司未能举证证明该未告知事项足以影响其承保决定；且保险公司在核保环节未进一步核实，存在一定过失。最终，法院采纳了泽良保险拒赔律师的主要观点，判决保险公司支付李某保险金七十九万元。

拿到判决书的那一刻，李某感慨万千：「如果不是遇到泽良律师事务所的保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们不仅帮我理清了案情，还让我重新相信，法律是讲道理的。」

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以「垫付差旅费后收费」的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。如您或您的家人正面临重疾险拒赔困境，可拨打咨询热线：0592-5973521。