意外险理赔中，保险公司以被保险人存在既往病史为由，主张伤残系自身疾病所致、不属于意外伤害，是这类案件最常见的争议焦点。摔倒受伤明明是突发意外，却因为一份多年前的病历被拒赔，这让许多伤者和家属感到既委屈又无助。

根据保险法上的近因原则，只有当既往病史才是导致损害结果的直接、决定性原因时，保险公司才可能免责；若意外摔倒才是损害发生的直接原因，保险公司就应当依约赔付。本案中，泽良律师事务所保险拒赔律师正是围绕这一核心原则，帮助漳州的当事人突破病史抗辩，最终通过调解获赔六十八万元。

当事人李某，漳州人，从事个体经营。数年前，李某为自己投保了一份人身意外伤害保险，保额一百万元，保险期间内正常续保。投保时，保险公司并未就健康事项进行详细询问，李某也按流程完成了投保手续。

某日下午，李某在自家店铺内搬运货物时不慎踩空摔倒，后脑及颈部着地，当即感到四肢麻木、无法起身。家属紧急将其送往当地医院救治，经诊断为颈椎损伤伴脊髓受压，住院接受了手术治疗。出院后，李某的伤情仍未明显好转，双手精细动作受限，行走不稳。经司法鉴定机构评定，其伤残程度构成三级伤残。

事故发生后，李某家属向保险公司提交了理赔申请，并按要求提供了病历、诊断证明、伤残鉴定意见书等材料。然而，保险公司在调查后发出拒赔通知书，理由是：李某既往体检记录中曾提示强直性脊柱炎相关指标异常，认为其伤残后果主要系自身疾病发展所致，不属于意外伤害保险责任范围，故不予赔付。

接到拒赔通知后，李某一家难以接受。李某表示，自己虽然体检有过异常提示，但多年来从未因此住院治疗，日常生活和经营均正常，这次摔倒才是导致伤残的直接原因。家属多次与保险公司沟通，对方态度坚决，拒赔立场没有松动。

经朋友介绍，李某家属找到泽良律师事务所咨询。泽良保险拒赔律师在初步了解案情后，迅速梳理了病历资料和拒赔理由，认为本案的核心争议在于：李某的伤残结果究竟是意外摔倒所致，还是既往疾病自然发展的结果。

接受委托后，泽良保险拒赔律师围绕近因原则展开分析。第一，从时间顺序看，李某是在摔倒后立即出现颈髓损伤症状，此前并无因强直性脊柱炎就诊或功能受限的记录，说明摔倒与损害结果之间存在直接的因果关系。第二，从医学角度分析，强直性脊柱炎主要累及脊柱关节，而李某的伤残系颈椎外伤后脊髓受压所致，两者在病理机制上并不相同，不能简单以既往病史否定意外伤害的成立。第三，从举证责任看，保险公司主张免责，应当就免责事由承担举证责任，仅凭体检指标异常，不足以证明疾病才是损害的直接原因。

在证据策略上，律师指导李某家属全面收集了事故当日的就诊记录、入院病历、手术记录、影像资料以及伤残鉴定意见书，并申请调取了既往体检报告，逐项比对。同时，律师协助当事人补充了邻居和店铺员工的证言，证明李某在事故前行动自如、正常经营，进一步固定了摔倒事实与损害后果之间的关联。

诉讼预判方面，律师分析保险公司可能申请参与度鉴定，主张疾病参与度较高从而减轻赔付责任。为此，律师提前准备了医学专家意见，就强直性脊柱炎与本次脊髓损伤之间的因果关系进行专业说明，并明确了若进入诉讼将重点围绕近因原则和免责条款的提示说明义务展开抗辩。

在充分准备的基础上，泽良保险拒赔律师代理李某向法院提起诉讼。庭审前，法院组织双方进行调解。保险公司仍坚持既往病史影响伤残结果的观点，律师则逐一回应：事故前李某无任何功能障碍，摔倒后即刻出现颈髓损伤，时间上的紧密衔接足以说明意外才是损害发生的直接原因；保险公司未能举证证明疾病与伤残之间存在必然的因果关系，其拒赔理由不能成立。

经过多轮沟通，保险公司最终认可了律师的意见，双方达成调解协议，由保险公司向李某支付保险金六十八万元。款项在约定期限内到账，案件圆满解决。

拿到理赔款后，李某感慨地说：“摔倒之后我最怕的不是治不好，而是明明买了保险却没人管。感谢泽良律师事务所的律师，让我觉得这件事终于有了一个交代。”

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，业务覆盖意外险、雇主险、重疾险、医疗险、寿险、车险、财产险、责任险、航运保险等领域，累计办理保险纠纷胜案一万五千余件。如遇保险拒赔问题，可拨打咨询热线 0592-5973521 联系。