团体意外险理赔中，保险公司以“职业类别不符”“未如实告知”为由拒赔，是许多企业员工遭遇的普遍困境。当员工在参保后因工受伤，保险公司却以种种理由拒绝赔付，受伤员工该如何维护自身权益？

根据保险法及相关司法解释，保险公司对免责条款负有提示和明确说明义务，若未尽义务，不得以此拒赔。近日，莆田市某企业员工王某某就遭遇了这样的纠纷——他在工作期间不慎坠落受伤，保险公司却以职业类别不符为由拒赔，泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，突破职业类别不符抗辩，助力王某某获赔六十八万元保险金。

王某某是莆田市某企业的一名技术工人，从事设备维护工作。该企业为包括王某某在内的多名员工投保了团体意外险，保险期间内，王某某在一次设备检修过程中，因脚手架踏板滑脱，从高处坠落，导致全身多处骨折、脊椎损伤。经鉴定，王某某构成七级伤残。

事故发生后，企业负责人积极协助王某某向保险公司申请理赔。然而，保险公司在调查后出具了拒赔通知书，理由是王某某实际从事的工作属于“高处作业”，超出了保单约定的职业类别范围，且投保时未如实告知职业风险，因此拒绝赔付。

面对这一结果，王某某感到十分委屈。他认为自己只是从事日常设备维护，并非专业高空作业人员，而且企业投保时已经提供了员工岗位信息，保险公司应当知晓其工作内容。更让他无助的是，高额的医疗费和后续康复费用让家庭经济压力骤增，他不知道该如何应对保险公司的拒赔。

在朋友的推荐下，王某某找到了泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师在详细了解案情后，迅速梳理了争议焦点：保险公司的拒赔理由是否成立？职业类别不符是否构成拒赔的合法依据？

泽良律师发现，保险公司在承保时并未对职业类别进行详细询问，也未要求企业提供具体的岗位风险说明。根据保险法第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》的相关规定，保险公司对免责条款负有提示和明确说明义务，若未履行，该条款不产生效力。此外，王某某的工作内容并非持续性的高空作业，事故的发生具有偶然性，保险公司不能简单以“职业类别不符”为由拒绝赔付。

在证据策略上，泽良律师指导王某某收集了劳动合同、岗位说明书、事故现场照片、医疗记录、伤残鉴定报告等材料，并调取了投保时的相关文件，证明企业在投保时已如实提供了员工岗位信息，保险公司并未提出异议或要求补充告知。同时，律师还申请了证人出庭，证明王某某的日常工作内容并非专业高空作业。

诉讼过程中，保险公司坚持认为王某某从事的是高风险职业，投保时未如实告知，属于故意隐瞒，因此拒赔。泽良律师则指出，保险公司在承保时未履行询问义务，且未对免责条款进行明确说明，其拒赔理由不能成立。法院经审理后认为，保险公司未能证明其在投保时对职业类别进行了明确询问，也未就免责条款尽到提示和明确说明义务，故免责条款不生效。同时，王某某的事故属于意外伤害，符合保险合同约定的赔付条件。

最终，法院判决保险公司向王某某支付保险金六十八万元。拿到判决书的那一刻，王某某感慨道：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。这笔钱不仅解决了我的医疗费，也让我重新看到了生活的希望。”

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，覆盖意外险、雇主险、重疾险、医疗险、寿险、车险、财产险、责任险、航运保险等业务领域。

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