医疗险理赔中，保险公司以「既往症」为由拒赔，是投保人最常遇到的困境之一。投保前曾因身体不适就诊，理赔时便被认定为「投保前已存在疾病」，保险公司据此主张免责。然而，既往症的认定边界在哪里？保险公司是否尽到了条款说明义务？这些问题往往决定了一个家庭能否拿到救命的理赔款。

保险法明确规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当作出足以引起投保人注意的提示，并明确说明。本案中，石家庄市民王某某因突发主动脉夹层住院手术，向保险公司申请医疗险理赔时被以「既往症」为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，围绕免责条款的提示说明义务与既往症的医学认定标准展开攻坚，最终助力王某某获赔五十八万元保险金。

王某某，石家庄市某企业职工，四十余岁，平日里身体尚可，偶尔因血压偏高到门诊开些降压药。2022年，王某某通过线上渠道投保了一份百万医疗险，投保时按健康告知问卷逐项填写，未刻意隐瞒任何就诊记录。2023年秋，王某某在家中突发剧烈胸背痛，被紧急送往医院，确诊为主动脉夹层，当即接受手术治疗，住院及手术费用累计近七十万元。

出院后，王某某整理材料向保险公司申请理赔。保险公司调取其投保前的门诊记录，发现王某某曾在投保前数年因血压偏高就诊，遂以「投保前已存在高血压相关疾病，属于既往症」为由，作出拒赔通知，并解除合同。王某某感到难以接受：投保时健康告知并未询问血压问题，自己也没有因主动脉夹层住过院，怎么就成了「带病投保」？多次沟通无果后，王某某通过朋友介绍找到泽良律师事务所。

本案的核心争议在于：保险公司能否以「既往症」为由免除赔付责任？王某某认为，自己投保时如实填写了健康告知，保险公司从未就「既往症」的具体含义和范围作出解释，如今用一条模糊的免责条款拒赔，显失公平。泽良保险拒赔律师受理案件后，迅速梳理出三个关键突破点。

第一，免责条款的提示说明义务是否履行。律师发现，保险公司的投保页面中，「既往症」免责条款并未以加粗、弹窗等显著方式提示，投保流程中也没有强制阅读或语音说明环节。根据保险法第十七条，免责条款未作提示或明确说明的，不产生效力。第二，既往症的医学认定标准。律师邀请医学专家对病历进行分析，认为高血压本身与主动脉夹层之间不存在必然的因果关系，主动脉夹层的成因复杂，不能仅凭投保前有血压就诊记录就认定属于既往症。第三，健康告知问卷的询问范围。投保时的健康告知并未直接询问血压异常或心血管疾病，保险公司不能以未告知的事项主张投保人违反如实告知义务。

在证据策略上，律师指导王某某调取了完整的投保流程录屏、健康告知问卷截图、门诊病历原件及手术记录，并申请医学专家出具专业意见，固定了「投保时保险公司未就既往症条款作明确说明」以及「所患疾病与投保前就诊事项无直接关联」两项关键事实。诉讼中，保险公司坚持主张王某某投保前存在就诊记录，属于带病投保，并提交了门诊记录作为证据。我方则指出，门诊记录仅显示血压偏高，与主动脉夹层并无医学上的直接因果关系，且保险公司未能举证证明其已就免责条款履行提示说明义务。

法院经审理认为，保险公司提交的投保流程证据不足以证明其对「既往症」免责条款尽到了明确说明义务，该条款对王某某不产生效力；同时，保险公司未能证明王某某投保前所患疾病与本次主动脉夹层之间存在直接关联，其拒赔主张缺乏事实与法律依据。最终，法院判决保险公司向王某某支付医疗险保险金五十八万元。

拿到判决书后，王某某说了一句：「这笔钱对我家来说，真的是雪中送炭。谢谢泽良律师事务所的律师，让我觉得保险不是白买的。」

泽良律师事务所专注全国保险拒赔案件，覆盖医疗险、重疾险、意外险、雇主责任险等多个险种，如遇保险拒赔问题，可拨打咨询热线 0592-5973521 联系。