2024年11月，泽良律师事务所蓝惠清律师现身北京电视台BRTV科教频道《法治中国60'》栏目演播室，以案说法，聚焦案件疑难点，以我所亲办团意险拒赔胜诉案件为例，揭开保险拒赔背后的逻辑与真相。 

         本期《法治中国60'》律师      

    蓝惠清，泽良律所资深保险法律师，曾是前头部财险公司资深法务总，在保险法务部任职13年，历任核保、理赔和法务岗位，任职期间处理各类保险纠纷案件超过2000起，涵盖意外险、车险、货运险、财产险、责任险、信用险、保证险等。 

 加入泽良律所后，利用丰富保险行业知识，擅长保险拒赔疑难案件，具有丰富扎实的专业知识以及高深度的行业经验，已成功办理疑难拒赔类型案件超300+，累计帮助投保人获赔保险金超两千万元，致力于让每个当事人感受专业、高效的法律服务体验。   

      案件情况

 01   突发意外，转让权益

 2022年10月，杭州某公司的员工在一次运输过程中遭遇事故不幸身亡，公司在向员工家属赔偿约130万余元后，家属同意转让保险金请求权益。 

 02   申请理赔，遭强势拒赔      

 于是该公司提出意外险理赔申请，要求保险公司承担保险责任，但保险公司却强势拒绝了理赔。 

 保险公司认为：公司的员工驾驶叉车的行为系无证驾驶，根据保险条款约定属于保险公司拒绝赔偿的范围；且公司没有提供证据证明该份以死亡为标的的合同有经过被保人的确认，应属于无效，据此保险公司有权拒赔。 

03   泽良介入，圆满结案      

   在此情境下，公司面临巨大压力，公司并非大企业，在赔付130万余元后，公司的资金周转也并不十分顺畅，公司开始考虑是否应该通过法律途径解决纠纷。 

 偶然间，公司从商业合作伙伴处了解到了泽良律师事务所，于是立即决定向泽良律所咨询该如何要到这笔保险金。在泽良律师罗列初步的诉讼方案，并展示了曾胜诉的的无证驾驶案例后，公司最终决定委托泽良律师处理此案。 

 2023年10月，法院认可了泽良律师提出的观点，并认定保险公司应承担赔偿责任，并赔付公司100万元保险金，保险公司不服继续上诉。 

 2024年1月，二审法院维持原判，圆满结案。

          律师说法               

 保险认为当事人驾驶叉车的行为属于无证驾驶，这是案件核心疑难点，对此，蓝惠清律师指出明确突破点：根据我国法律规定，特种设备的作业人员，应当按照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，取得国家统一格式的特种作业人员证书，方可从事相应的作业或者管理工作。同时本案保险条款中也约定了，使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证的情况下，保险公司不负责赔偿。 

 那是否在这种情况下，保险公司都能够免赔呢？显然不是，对于保险公司的免责条款，保险法要求保险公司投保时对相应的免责条款需要履行提示和明确说明的义务，如果保险公司没有按法律规定做到提示说明，那该免责条款对投保人不发生法律效力。 

 同时，在从事相关危险工作时，公司该如何尽到保障责任，来确保员工生命的安全？蓝惠清律师提出以下建议：  

 第一，公司应该‌对员工进行定期的安全培训‌，提高他们的安全意识和操作技能，确保他们了解并掌握必要的安全知识‌，注重细节，时刻保持警惕。

 第二，员工应当严格‌遵守安全操作规程‌，不违章违纪，确保操作过程符合规范。在进行危险作业时，必须使用合适的防护设备，以减少意外伤害的风险‌。 

 ‌第三，‌改变自身的不良习惯，养成安全的操作习惯，‌不要存在侥幸心理，任何小概率事件都有可能发生，避免因小疏忽导致大事故‌。 

         泽良简介        

 泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数200+，律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件。泽良所累积办理保险纠纷胜案5000余件。险种涵盖：意外险、雇主险、重疾险、医疗险、寿险、车险、财产险、责任险等。

 拒赔情形涵盖： 

意外险中猝死、未尸检、自杀、高空作业、超标电动车、醉酒、鉴定标准不符、职业类别不符等拒赔类型； 

重疾险/医疗险中带病投保、等待期出险、违反健康告知、遗传疾病、不属于重疾标准、既往症、高血压、未如实告知结节/息肉等等拒赔类型；

车险中无证驾驶、醉酒、逃逸、实习期驾驶拖挂车、自燃、私车营运、逃逸、改装车辆、事故性质原因不明、间接损失不赔等拒赔类型； 

财产险中火灾、台风、暴雨、临时建筑、定损差异等拒赔类型；

雇主责任险中猝死、未工伤认定、高空作业、未达伤残等级等拒赔类型。 

上述所有拒赔类型，泽良所均有胜诉案例，已达成全险种拒赔类型胜诉“大满贯”。