一、理赔风波：被确诊“先天性心脏病”，保险公司说“先天不赔”

客户小李，25岁，出生时未发现任何心脏异常，成长过程中也无任何症状。工作后自行投保一份重疾险，保额25万元。投保一年后，小李因突发胸闷就医，经详细检查确诊为“房间隔缺损（一种先天性心脏病）”，并行介入封堵术治疗。

申请理赔时，保险公司调取其病历，发现诊断为“先天性心脏病”，即以“合同明确约定‘先天性疾病’属于免责范围”为由，出具拒赔通知书。

二、泽良策略：聚焦“免责条款的提示说明义务”

泽良律师接受委托后，并未被“先天性”三个字所困，而是从保险公司是否履行了法定提示说明义务入手。

核心论点：先天性疾病免责条款，保险公司必须“明确说明”。

泽良律师向法庭阐明：根据《保险法》第十七条，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

投保时“不知情”不等于“可预见”。

泽良律师指出：小李投保时，对自己患有先天性心脏病完全不知情，其既往体检、就医记录中从未有过任何心脏相关诊断。在这种情况下，保险公司要求投保人对一个连自己都不知道的“先天性疾病”进行告知或承担免责后果，超出了普通投保人的合理认知范围。

举证责任：保险公司需证明“已履行明确说明义务”。

泽良律师要求保险公司提供投保流程中对该免责条款进行“明确说明”的证据。在互联网投保场景下，保险公司往往仅以“投保人已勾选确认”作为完成说明义务的依据。我们主张：单纯勾选不能替代“明确说明”，保险公司必须证明其已对该条款的含义、适用范围进行了充分解释。

三、胜诉结果：法院认定“免责条款未生效”

法院经审理认为：保险公司未能提供充分证据证明其在投保时已对“先天性疾病免责”条款向投保人进行了明确说明。该免责条款因未履行法定提示说明义务，对投保人不产生效力。最终判决保险公司全额支付25万元重疾保险金。

先天性疾病免责，不是“一免了之”。当保险公司未尽说明义务，免责条款就是一张废纸。 泽良保险法团队善于从程序正义入手，为客户击破保险公司的免责“护身符”。