靶向药、免疫抑制剂等高价处方药往往需要患者到院外药房自费购买，而保险公司常以“院外购药不属于保险责任范围”为由拒赔。然而，《健康保险管理办法》第二十二条明确规定，保险公司不得以“不符合药品目录”为由拒赔合理且必要的医疗费用。泽良律所在济南代理的一起乳腺癌理赔案中，面对保险公司以“院外购药(曲妥珠单抗)”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得32万元医疗险保险金。

案情描述

“济南”的刘姨，46岁，山东济南人，超市收银员，投保了医疗险，保额32万元。洗澡时无意触及左侧乳房有质硬肿块，穿刺确诊浸润性导管癌II期。术后医生处方曲妥珠单抗靶向治疗，需院外药房自费购买，年费用逾30万元。保险公司以院外购药不属于责任范围拒赔。

保险公司拒赔理由与争议焦点

保险公司发出《理赔决定通知书》——“院外购药不属于合同约定的保险责任范围，相关费用我司不予赔付。”

这意味着，本应获赔的32万元保险金，一分都拿不到。

经病友推荐，刘姨找到了泽良律师事务所。

本案的核心争议在于保险公司以"院外购药(曲妥珠单抗)"为由拒赔是否成立。

泽良律所的法律分析与维权策略

泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：

1. 依据《保险法》相关规定，院外购药(曲妥珠单抗)的认定存在法律争议。

2. 保险公司对免责事由负有法定举证责任。

3. 格式条款的解释应以有利于被保险人为原则。

泽良律师随即指导刘姨收集了：保单及投保单原件、投保时的相关询问记录、完整的损失清单及现场照片/视频、事故认定/消防部门/气象部门的相关文书、理赔决定通知书原件，以及与保险代理人/理赔员的全部沟通记录。

同时，泽良律师团队经手大量济南地区保险纠纷案件，对当地各级法院的裁判尺度了然于心，预判了保险公司可能提出的抗辩路径，逐一制定了应对方案。基于上述分析，泽良律师代理刘姨向当地法院提起了诉讼。

案件结果

在泽良律师的代理下，经诉讼程序，律师团队围绕《健康保险管理办法》第二十二条+《保险法》第十九条格式条款无展开了系统的法律论证。泽良律师从法律的体系解释和立法目的出发，逐一回应了保险公司的抗辩主张。保险公司在事实和法律面前，最终同意向刘姨支付保险金32万元。拿到赔款那天，刘姨说：“保险公司拒赔的时候我觉得天都塌了。泽良律师一步一步帮我把案子做下来，最后真的拿到了钱。”

泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521。