“先天性疾病免责”是保险合同中常见的格式条款，但在司法实践中，该条款的效力并非当然生效。《保险法》第十七条明确规定了保险人对免责条款的“提示说明义务”，若未尽到该义务，免责条款对被保险人不产生效力。泽良律所在郑州代理的一起孤独症理赔案中，面对保险公司以“先天性疾病免责”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得18万元医疗险保险金。

案情描述

“郑州”的小宇，4岁，河南郑州人，投保了医疗险，保额18万元。经儿童医院ADOS-2评估确诊孤独症谱系障碍。医生建议长期康复干预。保险公司以孤独症属于先天性疾病免责范围拒赔。

保险公司拒赔理由与争议焦点

保险公司发出《理赔决定通知书》——“经我司医学部审核，本次手术所治疗的瓣膜病变具有先天性因素，属于合同约定的先天性疾病免责范围，我司不予赔付。”

这意味着，本应获赔的18万元保险金，一分都拿不到。

经朋友介绍，小宇找到了泽良律师事务所。

本案的核心争议在于保险公司以"先天性疾病免责"为由拒赔是否成立。

泽良律所的法律分析与维权策略

泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：

1. 依据《保险法》相关规定，先天性疾病免责的认定存在法律争议。

2. 保险公司对免责事由负有法定举证责任。

3. 格式条款的解释应以有利于被保险人为原则。

泽良律师随即指导小宇收集了：保单及投保单原件、投保时的相关询问记录、完整的损失清单及现场照片/视频、事故认定/消防部门/气象部门的相关文书、理赔决定通知书原件，以及与保险代理人/理赔员的全部沟通记录。

同时，泽良律师团队经手大量郑州地区保险纠纷案件，对当地各级法院的裁判尺度了然于心，预判了保险公司可能提出的抗辩路径，逐一制定了应对方案。基于上述分析，泽良律师代理小宇向当地法院提起了诉讼。

案件结果

泽良律师代理小宇通过诉讼途径，围绕核心法律争议提交了详尽的代理意见。在举证环节，泽良律师从《保险法》第十七条提示说明义务的角度切入，指出了保险公司在程序、告知义务和举证责任上的多处瑕疵。经过法律程序，保险公司最终认可了泽良律师的论证逻辑，向小宇支付了18万元保险金。拿到赔款那天，小宇说：“当初买保险就是图个安心，没想到真要费这么大周折才能拿回该拿的钱。感谢泽良律师，把保险公司的每一条拒赔理由都拆得干干净净。”

泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521。