“适应症不符”是靶向药理赔中的高频争议点。《保险法》第三十条确立了格式条款的“不利解释原则”，当保险条款对“合理用药”的界定模糊时，应当从有利于被保险人的角度进行解释。泽良律所在太原代理的一起肝细胞癌理赔案中，面对保险公司以“适应症不符(仑伐替尼)”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得25万元医疗险保险金。

案情描述

“太原”的老马，53岁，山西运城人，在太原做水果批发，投保了医疗险，保额25万元。因黄疸、消瘦就医，增强CT示肝内多发占位，AFP>1000ng/mL，临床诊断肝细胞癌。医生处方仑伐替尼靶向治疗。保险公司以超出药品说明书适应症范围拒赔。

保险公司拒赔理由与争议焦点

保险公司发出《理赔决定通知书》——“仑伐替尼在本次肝癌治疗中的使用超出药品说明书批准适应症，我司不予赔付。”

这意味着，本应获赔的25万元保险金，一分都拿不到。

经病友推荐，老马找到了泽良律师事务所。

本案的核心争议在于保险公司以"适应症不符(仑伐替尼)"为由拒赔是否成立。

泽良律所的法律分析与维权策略

泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：

1. 依据《保险法》相关规定，适应症不符(仑伐替尼)的认定存在法律争议。

2. 保险公司对免责事由负有法定举证责任。

3. 格式条款的解释应以有利于被保险人为原则。

泽良律师随即指导老马收集了：保单及投保单原件、投保时的相关询问记录、完整的损失清单及现场照片/视频、事故认定/消防部门/气象部门的相关文书、理赔决定通知书原件，以及与保险代理人/理赔员的全部沟通记录。

同时，泽良律师团队经手大量太原地区保险纠纷案件，对当地各级法院的裁判尺度了然于心，预判了保险公司可能提出的抗辩路径，逐一制定了应对方案。基于上述分析，泽良律师代理老马向当地法院提起了诉讼。

案件结果

经过法律程序，泽良律师围绕案件的核心法律争议进行了充分论证。在证据层面，律师团队通过调取投保时的原始记录、收集完整的事故和损失材料、整理与保险公司的全部往来函件，构建了扎实的证据链。最终，保险公司向老马支付了25万元保险金。拿到赔款那天，老马说：“保险条款那么多字，出了事才知道里面有这么多坑。这次要不是泽良律师帮忙，真不知道该怎么办。”

泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521。