“非公立医院就诊”是医疗险中的常见拒赔理由。《保险法》第三十条确立了格式条款的“不利解释原则”——当“医院范围”条款存在解释争议时，应从保护被保险人合理就医需求的角度作出有利于被保险人的解释。泽良律所在广州代理的一起胃腺癌理赔案中，面对保险公司以“非公立医院就诊”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得28万元医疗险保险金。

案情描述

“广州”的陈姐，40岁，广东清远人，广州服装厂管理，投保了医疗险，保额28万元。确诊胃腺癌后选择了一家肿瘤专科医院（非公立）进行手术和化疗。保险公司以医院不属于合同约定的二级及以上公立医院为由拒赔。

保险公司拒赔理由与争议焦点

保险公司发出《理赔决定通知书》——“该医院不属于合同约定的二级及以上公立医院，相关医疗费用不予赔付。”

这意味着，本应获赔的28万元保险金，一分都拿不到。

经病友推荐，陈姐找到了泽良律师事务所。

本案的核心争议在于保险公司以"非公立医院就诊"为由拒赔是否成立。

泽良律所的法律分析与维权策略

泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：

1. 依据《保险法》相关规定，非公立医院就诊的认定存在法律争议。

2. 保险公司对免责事由负有法定举证责任。

3. 格式条款的解释应以有利于被保险人为原则。

泽良律师随即指导陈姐收集了：保单及投保单原件、投保时的相关询问记录、完整的损失清单及现场照片/视频、事故认定/消防部门/气象部门的相关文书、理赔决定通知书原件，以及与保险代理人/理赔员的全部沟通记录。

同时，泽良律师团队经手大量广州地区保险纠纷案件，对当地各级法院的裁判尺度了然于心，预判了保险公司可能提出的抗辩路径，逐一制定了应对方案。基于上述分析，泽良律师代理陈姐向当地法院提起了诉讼。

案件结果

经泽良律师介入后，保险公司经过内部重新审核，认可了泽良律师提出的法律意见。律师团队从《保险法》第三十条不利解释的角度，证明了保险公司的拒赔缺乏充分的事实基础和明确的法律依据。最终，保险公司向陈姐支付了28万元保险金。拿到赔款那天，陈姐说：“这笔钱对我太重要了。泽良律师用专业能力帮我争回了本来就应该属于我的权益。”

泽良（广州）律师事务所

广东省广州市天河区花城大道68号环球都会广场17层

咨询热线：0592-5973521