在雇主责任险理赔中，员工因高处作业受伤后，保险公司常以“未系安全带”“违反安全操作规程”等理由拒赔。这类拒赔是否成立？员工和雇主又该如何维护自身权益？

核心法律原则在于：保险公司以免责条款拒赔的，须举证证明其已对投保人尽到提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。本案中，苏州某企业员工张某甲在工作时从高处坠落致残，保险公司以“未系安全带”为由拒赔，泽良保险拒赔律师介入后，成功突破免责条款抗辩，最终助力获赔七十三万余元。

张某甲是苏州某制造企业的车间工人，企业为其投保了雇主责任险，保险金额为八十万元。2023年6月的一天，张某甲在车间进行设备检修时，不慎从两米多高的操作平台上坠落，当场昏迷。送医后经诊断，张某甲腰椎爆裂性骨折伴脊髓损伤，经鉴定构成七级伤残。

事故发生后，企业立即向保险公司报案，并配合提交了工伤认定材料。然而，保险公司在调查后却出具了拒赔通知书，理由是：张某甲在高处作业时未系安全带，违反安全操作规程，属于保险合同约定的免责情形，保险公司不承担赔偿责任。

面对保险公司的拒赔决定，企业和张某甲都感到十分委屈。张某甲认为，自己只是按照企业安排进行检修，平台有护栏，当时并未意识到需要系安全带，且企业也未提供安全带等防护设备。企业则认为，投保时保险业务员并未告知免责条款的具体内容，自己根本不知道“未系安全带”会被拒赔。

在多次与保险公司沟通无果后，企业经人介绍找到了泽良保险拒赔律师。律师在详细了解案情后，指出本案的核心法律争议在于：保险公司是否就免责条款尽到了提示和明确说明义务？若未尽到义务，该免责条款不产生效力，保险公司应当承担赔偿责任。

泽良保险拒赔律师团队迅速展开工作。首先，律师调取了投保时的全部材料，包括投保单、保险条款、投保人声明等，发现投保单上仅有企业盖章，但“投保人声明”栏中关于免责条款的提示说明内容并未由投保人签字确认，且保险条款中关于“未系安全带”的免责约定字体较小，未作显著提示。其次，律师指导企业收集了事故现场照片、张某甲的就医记录、伤残鉴定报告，以及企业安全管理制度等证据，证明企业已尽到基本安全管理义务，且事故发生时张某甲并非故意违规。

在诉讼预判上，律师分析保险公司极可能主张“未系安全带”属于法定免责事由，无需特别说明。为此，律师提前准备了相关司法判例和保险法司法解释，强调该免责条款属于“保险人免除自身责任”的格式条款，必须履行提示和明确说明义务。

最终，律师代理企业及张某甲向苏州市某区人民法院提起诉讼，要求保险公司支付保险金七十三万余元。

庭审中，保险公司辩称：张某甲未系安全带的行为属于合同约定的免责情形，且投保人在投保时已盖章确认收到保险条款，视为已知晓免责内容。泽良律师则指出：投保人声明中并无投保人签字，且保险条款中免责部分未以加粗、放大等显著方式提示，保险公司无法证明其已尽到明确说明义务。

法院经审理认为，保险公司提交的投保单中“投保人声明”栏仅有投保人盖章，但该声明内容系保险公司单方打印，无法证明投保人已理解免责条款含义；且保险条款中关于“未系安全带”的免责约定未采用足以引起注意的文字、字体、符号等特别标识，不能认定保险公司尽到了提示和明确说明义务。据此，法院判决该免责条款不产生效力，保险公司应支付保险金七十三万余元。

判决后，保险公司提起上诉，二审法院维持原判。

拿到判决书的那一刻，张某甲说：“如果不是泽良保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办，谢谢他们帮我讨回了公道。”

如果您也遇到保险拒赔问题，欢迎拨打泽良律所咨询热线：0592-5973521。