投保时身体无恙，住院后却被保险公司以“既往症”为由拒赔——这是医疗险理赔中最常见的争议之一。许多患者拿到拒赔通知书时才发现，自己以为的“小毛病”，竟成了保险公司拒赔的“理由”。

医疗险的核心价值，在于被保险人发生疾病或意外后，保险公司按合同约定补偿其医疗费用。但实践中，保险公司常以“既往症”“未如实告知”等理由拒绝赔付。山西的赵某某就遭遇了这样的困境，幸运的是，泽良保险拒赔律师介入后，成功突破了保险公司的免责抗辩，助力其获赔六十一万元。

赵某某是山西太原的一名普通企业职工，2023年初，他在某保险公司投保了一份医疗险，保额充足，保障范围覆盖住院医疗费用。投保时，他按照保险公司的询问事项逐一填写了健康告知，自认身体并无大碍。

2023年秋，赵某某因持续咳嗽、胸痛前往医院就诊，经检查被确诊为肺部恶性肿瘤，随即住院接受手术治疗。住院期间，他先后产生医疗费用共计八十余万元，医保报销后，个人仍需承担六十余万元。

出院后，赵某某向保险公司提交了理赔申请，提交了住院病历、费用清单、诊断证明等材料。然而，保险公司在审核后却作出了拒赔决定，理由为：赵某某在投保前已有肺部结节病史，属于“既往症”，依据保险合同免责条款，保险公司不承担赔偿责任。

赵某某感到十分委屈。他回忆，投保时保险销售人员并未就“既往症”条款进行详细说明，自己虽曾因体检发现肺部小结节，但医生当时告知无需治疗，定期复查即可，他并未将此视为“疾病”。如今确诊恶性肿瘤，却因一句“既往症”被拒赔，他无法接受。

在朋友的推荐下，赵某某联系了泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师详细审阅了其保险合同、投保资料和住院病历后，认为本案的核心争议在于：赵某某投保前的肺部结节是否构成保险合同约定的“既往症”，以及保险公司是否就该免责条款尽到了明确的提示和说明义务。

围绕这一核心争议，泽良保险拒赔律师制定了周密的诉讼策略，并梳理出三大关键突破点。

第一，保险公司对“既往症”免责条款未尽提示说明义务。根据《保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。泽良律师仔细核对了投保流程，发现投保过程为线上操作，销售人员并未就“既往症”条款进行特别解释，投保人难以注意到该免责条款的存在，故该条款依法不应产生效力。

第二，赵某某的肺部结节不属于“既往症”的范畴。所谓“既往症”，通常指被保险人在保险合同生效前已患有的、且已知或应当知道的疾病或症状。而赵某某的肺部结节，经医院诊断仅为良性小结节，医生建议定期观察，并无任何治疗措施，属于无需特殊处理的体检发现，不能等同于“疾病”。且赵某某投保时，该结节并未引起任何身体不适，其主观上无从知晓该结节会发展成恶性肿瘤，故不构成“既往症”。

第三，从近因原则来看，赵某某本次住院的直接原因是肺部恶性肿瘤，而非既往的良性结节。恶性肿瘤是独立发生的疾病，与良性结节之间并无必然的因果关系，保险公司的拒赔理由缺乏医学依据。

在证据收集方面，泽良律师指导赵某某补充调取了历年体检报告，证明其投保前肺部结节为良性、无需治疗；同时，收集了主治医师出具的病情说明，明确恶性肿瘤系新发疾病，与既往结节无直接关联。此外，律师还固定了投保过程的线上操作记录，证明保险公司未就免责条款进行充分提示。

诉讼预判方面，泽良律师预判保险公司可能以“赵某某投保时未如实告知结节病史”为由进行抗辩。为此，律师提前准备了投保时的健康告知问卷，证明赵某某已如实回答问卷所列问题，且问卷中并未明确询问“肺部结节”这一具体情形，故赵某某不存在未如实告知的故意或重大过失。

在充分准备后，泽良保险拒赔律师代理赵某某向人民法院提起了诉讼。庭审中，保险公司坚持认为，赵某某投保前的肺部结节属于“既往症”，且投保时未如实告知，保险公司有权拒赔并解除合同。

泽良律师则针锋相对地指出：第一，保险公司未就免责条款尽到提示说明义务，免责条款不生效；第二，肺部结节不属于“既往症”，且与本次恶性肿瘤无因果关系；第三，赵某某已尽到如实告知义务，保险公司无权解除合同。

法院经审理认为，保险公司提交的投保流程记录无法证明其已就“既往症”免责条款向投保人履行了明确的说明义务，该条款对赵某某不产生效力。同时，法院采纳了泽良律师关于“肺部结节不构成既往症”的代理意见，认定赵某某本次住院治疗系因肺部恶性肿瘤所致，属于保险合同约定的保险责任范围。保险公司主张赵某某未如实告知，但未能举证证明赵某某存在故意或重大过失，法院不予支持。

最终，法院判决保险公司向赵某某支付医疗保险金六十一万元。拿到判决书的那一刻，赵某某如释重负。他感慨地说：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们不仅帮我争取到了理赔款，更让我相信法律是公正的。”

如果您也遇到医疗险等保险理赔被拒的情况，欢迎拨打泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521，泽良保险拒赔律师将为您提供专业分析。