“先天性疾病免责”是保险合同中常见的格式条款，但在司法实践中，该条款的效力并非当然生效，其适用范围更不能被保险公司任意扩大。《保险法》第十七条明确规定了保险人对免责条款的“提示说明义务”，若未尽到该义务，免责条款对被保险人不产生效力；而依据《保险法》第三十条，免责范围存在争议时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。所谓“先天性疾病”，医学上指出生时即已存在的结构或功能异常，保险公司把出生时的一段经历乃至出生后的发病统统塞进“先天”的口袋，是对免责条款的滥用。泽良律所在上海市代理的一起儿童癫痫理赔案中，面对保险公司将“出生缺氧病史”套入“先天性疾病免责”进行拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户追回18万元医疗费用。

案情描述

上海的小刘夫妇，2021年为出生42天的女儿乐乐投保了一份医疗险，想着给孩子的成长多一道保障。乐乐出生时因脐带绕颈有过短暂缺氧，儿科医生观察两天后确认各项指标正常，无任何后遗问题才办理出院。2024年，三岁的乐乐在家突然抽搐，口吐白沫、意识丧失，送医急救后确诊癫痫，此后反复发作，频繁进出医院，住院治疗及长期用药花费18万余元。小刘向保险公司申请理赔。

保险公司拒赔理由与争议焦点

保险公司拒赔：“经调查，乐乐出生时有缺氧史，本次癫痫系围产期脑损伤所致，属于先天性疾病范畴，依据合同免责条款，不在赔付范围内。”小刘夫妇又惊又气：孩子出生时医生明明说一切正常，出院小结写得清清楚楚，癫痫是两岁后才发的病，怎么就成了“先天性疾病”？家里的保单翻出来看了又看，投保时压根没人提过“先天性疾病免责”这回事。经邻居介绍，他们联系了泽良律师事务所。本案争议焦点在于：癫痫作为一种后天起病、病因复杂的疾病，能否因一段出生时的缺氧经历，被保险公司强行归入“先天性疾病”免责范围。

泽良律所的法律分析与维权策略

泽良律师接案后指出：1. 从医学定义看，“先天性疾病”指胎儿期形成、出生时即已存在的遗传性或发育性异常，乐乐出生时的短暂缺氧经儿科观察确认无碍，并未形成任何确诊疾病，出生后的癫痫起病于两岁以后，多数癫痫为后天获得或特发性，现有病历亦无证据证明癫痫与出生缺氧存在因果关系，保险公司将“出生缺氧史”直接等同于“先天性疾病”属于对免责条款的扩大解释，没有事实与医学依据；2. 依据《保险法》第三十条，免责条款的含义存在两种以上解释时，应作有利于被保险人的解释，保险公司作为格式条款的拟定方，应对其扩大免责范围的解释承担说明责任；3. 依据《保险法》第十七条，保险公司在投保环节未就“先天性疾病免责”条款向投保人作任何提示与说明，小刘夫妇对条款内容完全不知情，该条款依法不产生效力。泽良律师指导小刘夫妇调取了出生病历、42天体检与儿保随访记录、癫痫确诊报告、长程视频脑电图、神经内科专家会诊意见等证据，并梳理了围产期缺氧与后天癫痫关系的医学资料。同时，泽良律师团队对上海地区法院在保险纠纷中的裁判倾向、举证分配规则有精准把握，就“先天性疾病界定”争议提前拟定论证方案。基于上述分析，泽良律师代理小刘主张全额理赔。

案件结果

在泽良律师的代理下，经诉讼程序，保险公司最终赔付了18万元医疗费用。拿到赔款那天，小刘说：“孩子每次发作我们心都揪着，保险公司还往我们伤口上撒盐。泽良律师查了孩子一摞儿保记录，把‘先天’两个字掰扯明白了——发病在后天的病，凭什么扣先天的帽子？”