“既往症免责”是医疗险和重疾险中最具争议的条款之一。既往症的本质，是投保前已经客观存在并经医学确认的疾病状态，而“疑似”“待排”之类病历用语，只是临床上的临时性记录，绝非确诊结论。依照民事诉讼“谁主张、谁举证”的一般规则，保险人援引既往症条款拒赔的，应当就“投保前已患病”这一免责事由承担举证责任；无法证明的，不得以“既往症”为由拒赔。泽良律所在湖北省武汉市代理的一起癫痫理赔案中，面对保险公司以“投保前有疑似发作史”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得35万元重疾保险金。

案情描述

武汉的洪先生，39岁，是高校实验室的一名研究员，工作严谨，作息规律。2021年投保了一份重疾险，保额35万元。2025年初，洪先生在实验室突发癫痫大发作，倒地抽搐、意识丧失，同事紧急送医，经脑电图、头部核磁等系统检查，确诊为癫痫（肌阵挛型），此后规律服药仍时有发作，严重影响工作。确诊后，洪先生向保险公司提交了理赔申请。

保险公司拒赔理由与争议焦点

保险公司调查后拒赔：“调阅您投保前两年的就诊记录，发现您曾因‘夜间肢体抽动’就诊，门诊病历记载‘癫痫待排’，本次出险疾病系投保前已存在，属于既往症免责范围，我司不予给付。”洪先生回忆起来：那两年他确实偶尔夜里小腿抽筋，惊醒后睡不好，去神经内科看过，医生说可能是缺钙或者工作疲劳，建议观察休息，从未确诊癫痫，病历上的“待排”二字他当时瞄了一眼也没在意，投保问卷询问“是否确诊癫痫”时，他如实勾选了“否”。经同事介绍，他找到泽良律师事务所。本案争议焦点在于：投保前一次“疑似”“待排”的门诊记录，能否作为保险公司既往症免责的依据。

泽良律所的法律分析与维权策略

泽良律师接案后指出：1. 从事实层面看，“疑似”“待排”是临床记录中常见的暂定表述，医学上不具有确诊意义，洪先生投保前从未被任何医院确诊癫痫，投保后数年才首次确诊，不符合既往症“投保前已确诊或已存在的典型疾病状态”的构成要件，门诊病历记载的“夜间肢体抽动”与他后来确诊的癫痫大发作在症状、部位与性质上均不相同，不能混为一谈；2. 从举证责任看，保险公司主张既往症免责，依照“谁主张、谁举证”的规则，应举证证明洪先生投保前已实际患有癫痫，而仅凭一份“待排”病历远未达到证明标准，保险公司举证不足，应承担不利后果；3. 从告知义务看，投保时健康问卷仅询问“是否确诊癫痫、是否有癫痫病史”，洪先生回答真实准确，不存在任何隐瞒，保险公司亦无权要求普通投保人对自己都不知情的“待排”字样作出专业判断。4. 从因果关系看，即便投保前的“夜间肢体抽动”日后与癫痫存在某种关联，保险公司也须证明该症状直接导致了本次确诊的疾病，而现有医学证据无法建立这一因果链条，仅凭怀疑不能成为拒赔的理由。泽良律师指导洪先生调取了门诊病历、脑电图原始记录、学校体检档案与就医时间线清单，证明投保前并无任何确诊记录。同时，泽良律师团队经手大量湖北地区保险纠纷案件，对当地各级法院在既往症争议中的裁判倾向有精准把握。基于上述分析，泽良律师代理洪先生主张全额理赔。

案件结果

经泽良律师介入后，保险公司最终放弃了既往症抗辩，向洪先生支付了35万元重疾保险金。拿到赔款那天，洪先生说：“病历上两个‘待排’的字，保险公司想让我扛一辈子。泽良律师说得明白：没确诊的病不算既往症，白纸黑字写着的道理，保险公司不该装看不见。”