癫痫发作摔倒致残，意外险到底赔不赔？这是意外险理赔中极具代表性的法律争议。保险公司常以“癫痫属于既往症、非意外”为由拒赔，而被保险人则认为摔倒就是突发意外，双方对“意外”的界定各执一词。这类案件的核心，在于对“外来、突发、非本意、非疾病”四要素的理解，以及免责条款是否合法有效。

保险法明确规定，对格式条款中的免责条款，保险公司须履行提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。本案中，石家庄市民王某某因癫痫发作摔倒致三级伤残，保险公司以“既往症”为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，突破既往症与近因关系抗辩，最终助力获赔六十八万元。

王某某，男，四十二岁，石家庄市某企业职工。多年前他曾被诊断患有癫痫，但经规律服药控制良好，日常工作生活如常。2023年，王某某所在单位为其投保了一份团体意外险，保险金额为八十万元，保障内容包括意外伤残和意外医疗。投保时，保险公司仅要求单位提供了员工名单，并未对王某某的既往病史进行单独询问或体检。

2024年3月的一天，王某某下班后在家中洗漱时突然倒地，头部撞击洗手台边缘，当即意识不清。家属紧急将其送往医院救治，经诊断为重型颅脑损伤、脑挫裂伤，虽经手术抢救保住生命，但遗留严重神经功能障碍。后经司法鉴定，王某某构成三级伤残。原本幸福的家庭，因这场意外陷入困境。

出院后，王某某家属向保险公司申请理赔。保险公司调取病历后发现其有癫痫病史，随即出具拒赔通知书，理由是：王某某摔倒系癫痫发作所致，属于疾病范畴，不符合意外伤害“非疾病”的构成要件；同时主张癫痫属于既往症，属于责任免除范围，故不予赔付。

王某某家属感到十分委屈：癫痫虽然存在，但这次摔伤是实实在在的突发意外，如果没有摔倒，就不会有颅脑损伤，保险公司怎能将责任全部推给疾病？家属多次与保险公司交涉无果，甚至一度想要放弃。后经朋友介绍，王某某家属找到泽良律师事务所，委托保险拒赔律师代理此案。

本案的核心法律争议在于：癫痫发作导致摔倒受伤，是否属于意外险承保的“意外伤害”？保险公司能否以既往症为由拒赔？

保险公司主张：王某某的癫痫病史属于既往症，其摔倒的直接原因是癫痫发作，属于疾病引起的伤害，不符合意外伤害“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四要素；且保险条款明确约定既往症免责，故不应承担赔付责任。

王某某家属则认为：王某某摔倒时头部撞击洗手台，这是外来的、突发的、非本意的客观事件，正是这一外来撞击导致了颅脑损伤，保险公司应当赔付。

泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，迅速梳理案情，确定了三个关键突破点。

第一，准确界定“近因”。律师指出，王某某摔倒虽与癫痫发作有关，但导致颅脑损伤的近因是头部与洗手台的撞击，这一撞击是外来的、突发的、非本意的，符合意外伤害的特征。癫痫发作只是诱因，而非直接原因。保险条款不能将诱因等同于近因，否则将不当限缩保险责任范围。

第二，审查免责条款的效力。律师仔细查阅保险条款后发现，保险公司虽在条款中列明“既往症”免责，但投保时仅向单位提供了投保单，未向王某某本人进行询问，也未对免责条款作出足以引起注意的提示和明确说明。根据保险法第十七条，该免责条款不产生效力。

第三，补强证据链。律师指导家属收集了王某某的完整病历、诊断证明、司法鉴定意见书，并申请调取了投保时的相关材料，证明保险公司未履行健康询问义务。同时，律师还咨询了医学专家，就癫痫发作与摔伤之间的因果关系出具专业意见，强化了“外来撞击为近因”的论证。

在诉讼策略上，律师预判保险公司可能以“疾病参与度”为由主张按比例赔付，提前准备了反驳意见：意外险并未约定按参与度比例赔付，且王某某的伤残是外来撞击直接导致，保险公司应当全额赔付。

庭审中，双方围绕近因认定和免责条款效力展开激烈交锋。保险公司坚持认为癫痫是根本原因，拒赔有理。泽良律师则指出：没有摔倒撞击，就不会有颅脑损伤，外来撞击才是近因；且保险公司未尽提示说明义务，免责条款无效。

法院经审理认为：王某某摔倒系突发外来事件，头部撞击洗手台导致颅脑损伤，符合意外伤害的构成要件；癫痫病史虽存在，但并非本案伤害的近因。保险公司未能证明其已就既往症免责条款履行提示和明确说明义务，该条款不产生效力。最终，法院判决保险公司向王某某支付意外伤残保险金及医疗费用共计六十八万元。

拿到判决书的那一刻，王某某的妻子哽咽着说：“谢谢泽良律师事务所的律师，是你们让我们一家重新看到了希望。”

泽良律师事务所专注保险拒赔领域，协作团队人数360余人，融合法学、医学、法医学、保险公估等多领域专家，坚持律师直接服务客户，无中介环节，全国办理保险拒赔案件。如您正遭遇保险拒赔，可拨打咨询热线：0592-5973521。