在重疾险理赔纠纷中，保险公司以“既往症”或“未如实告知”为由拒赔，是投保人最常遇到的障碍之一。特别是当被保险人确诊癫痫这类神经系统疾病时，保险公司往往会调取多年前的门诊记录，主张投保时已存在相关症状却未告知，进而拒绝赔付。这类争议的核心在于：投保人是否确实“明知”患病而未告知？保险公司是否尽到了询问和提示说明义务？今天这起发生在广东地区的案例，或许能给遇到类似困境的家庭一些参考。

根据保险法及相关司法解释，保险公司以投保人未履行如实告知义务为由拒赔的，必须证明投保人存在“故意”或“重大过失”，且未告知的事项足以影响承保决定。本案中，广东地区的王某某因确诊癫痫向保险公司申请重疾险理赔，却被以“投保前存在既往症、未如实告知”为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过细致梳理就诊时间线、深挖健康告知问卷的询问范围，最终突破保险公司的拒赔逻辑，帮助王某某获赔六十八万元保险金。

王某某是广东一家小型企业的职员，平时工作压力较大。2020年前后，他偶尔出现头晕、短暂意识模糊的情况，当时并未在意，也未去医院做系统检查。2021年，王某某在朋友推荐下投保了一份重疾险，保额五十万元。投保时，保险代理人仅简单询问了“是否有重大疾病史”，王某某想到自己从未被确诊过任何大病，便勾选了“否”。2023年，王某某因突发意识丧失、肢体抽搐被送医，最终确诊为癫痫。经过一段时间治疗，病情虽得到控制，但后续仍需长期服药，医疗费用给家庭带来了不小压力。王某某想起自己投保的重疾险，便向保险公司提交了理赔申请。

然而，保险公司的回复却让他措手不及。保险公司调取了王某某的医保记录，发现其在投保前两年内曾因“头晕待查”在门诊就诊，并做过脑电图检查，于是以“投保前存在既往症、未如实告知”为由拒赔，并称如果当时告知了这些就诊记录，公司不会承保。王某某感到十分委屈：投保时代理人根本没有详细询问头晕、脑电图这些细节，自己也从未被诊断过癫痫，怎么就成了“带病投保”？面对保险公司的强硬态度，王某某一度想要放弃，后来通过朋友介绍，找到了泽良律师事务所。

争议焦点很明确：王某某投保前因头晕就诊的经历，是否构成保险法意义上的“既往症”？他未主动告知这些就诊记录，是否属于“故意”或“重大过失”未如实告知？保险公司能否据此解除合同并拒赔？

泽良保险拒赔律师接手案件后，迅速展开了三方面工作。

第一，锁定关键时间节点。律师指导王某某调取了投保前所有的门诊病历、脑电图报告和缴费记录，发现当时门诊病历上仅记载“头晕待查，建议观察”，并未确诊任何疾病，脑电图结果也显示“未见明显异常”。这意味着，投保时王某某并不存在“癫痫”这一明确诊断，甚至没有医生提示其患有神经系统疾病。

第二，审查健康告知问卷。律师发现，保险公司在投保时使用的电子问卷中，关于神经系统疾病的询问仅有一条：“是否曾患有或被告知患有癫痫、脑卒中、帕金森病等疾病？”王某某从未被告知患有上述疾病，因此勾选“否”并无不当。对于“头晕待查”这类非特异性症状，问卷并未单独询问，保险公司不能事后以“应当告知”为由扩大投保人的告知义务。

第三，分析保险公司的提示说明义务。律师指出，根据保险法第十七条，保险公司对免除自身责任的条款负有提示和明确说明义务。本案中，保险公司未提供证据证明其就“既往症”的定义、范围向王某某作出过明确说明，因此不能随意以“既往症”为由拒赔。

在证据固定方面，律师还特意申请调取了王某某投保时的电话回访录音，录音中保险代理人仅询问了“是否有住院或手术经历”，未涉及门诊就诊或头晕症状。这进一步印证了保险公司在核保环节存在询问不充分的问题。

预判到保险公司可能会主张“脑电图异常属于未告知事项”，律师提前咨询了医学专家，确认投保前的脑电图结果并无临床意义，且癫痫的诊断需要结合临床症状和多次检查，不能仅凭一次门诊记录推断。

做好充分准备后，泽良律师代理王某某向法院提起诉讼，要求保险公司支付保险金。庭审中，双方围绕“是否构成既往症”展开激烈交锋。保险公司坚持认为，王某某投保前已有头晕就诊记录，属于“应当告知”的重要事实。我方回应：保险法中的“如实告知”限于保险公司明确询问的范围，投保人没有主动告知所有门诊记录的义务；且头晕原因众多，与癫痫并无必然联系，保险公司不能以结果倒推原因。法院经审理认为，保险公司未能证明王某某在投保时已知晓或应当知晓自己患有癫痫，也未能证明其就“既往症”条款尽到明确说明义务，因此拒赔理由不成立。最终，法院判决保险公司向王某某支付保险金六十八万元。

拿到判决书的那一刻，王某某感慨道：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我可能真的就认了。他们不仅帮我理清了那些复杂的病历，还让我明白，保险公司不能随便拿‘既往症’三个字来推卸责任。”

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。业务覆盖意外险、雇主险、重疾险、医疗险、寿险、车险、财产险、责任险、航运保险等，尤其擅长处理带病投保、等待期出险、健康告知争议、既往症等拒赔类型。如果您或家人遇到类似保险拒赔问题，可拨打咨询热线0592-5973521，泽良保险拒赔律师将为您提供专业分析。