在重疾险理赔纠纷中，最常见的争议焦点之一，就是保险公司以投保人“未如实告知健康状况”为由拒绝赔付。投保人往往觉得，自己并非故意隐瞒，只是对健康告知的理解存在偏差；而保险公司则坚持，只要投保前存在就诊记录或体检异常，就属于带病投保，足以影响承保决定。这类案件的核心，往往不在于疾病本身，而在于“未告知”与“拒赔”之间是否具有法律上的因果关系。

根据《保险法》第十六条的规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。但同时也明确规定，保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。今天要讲述的，就是泽良律师事务所代理的一起发生在河南的重疾险拒赔案件。当事人李某罹患肺癌后，保险公司以投保当天存在就诊记录、带病投保为由拒赔，泽良律所保险拒赔律师突破未如实告知抗辩，最终助力获赔七十九万元保险金。

李某是河南一家企业的普通职工，年过四十，家庭负担不轻。考虑到一旦罹患重大疾病，治疗费用可能给家庭带来沉重打击，李某便通过线上渠道投保了一份重疾险，保额八十万元。投保时，李某按照投保页面的提示逐项填写了健康告知问卷。由于平时身体没有明显不适，加之对问卷中部分医学术语理解不够准确，李某并未特别在意个别选项。投保完成后，李某也未再过多关注这份保单的具体条款。

天有不测风云。投保后不久，李某在一次体检中发现肺部有阴影，随后前往医院进一步检查，最终被确诊为肺癌。这个消息对李某和家人来说犹如晴天霹雳。在住院治疗期间，李某想起自己投保的重疾险，便向保险公司提交了理赔申请，希望能缓解高昂医疗费用带来的经济压力。

然而，保险公司的回复让李某始料未及。保险公司经调查后表示，李某在投保当天曾有过就诊记录，该记录显示其肺部已存在异常，但李某在投保时并未如实告知这一情况，属于带病投保，足以影响保险公司决定是否同意承保，因此拒绝赔付，并通知解除保险合同。

李某感到十分委屈。他解释称，投保当天的就诊只是因为偶感不适去门诊开了些药，当时医生并未告知肺部有严重问题，自己也根本没有想到会和肺癌扯上关系。他认为，保险公司仅凭一次普通就诊记录就认定自己带病投保，实在有失公允。面对保险公司的拒赔通知，李某既愤怒又无助，不知道该如何维护自己的权益。

经朋友介绍，李某找到了泽良律师事务所。泽良保险拒赔事业部在详细了解案情后，迅速对案件进行了评估。泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数三百六十余人，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所融合法学专家、医学专家、法医学专家、保险公估专家，能够为案件提供综合分析。

在接受委托后，泽良律所保险拒赔律师立即着手梳理案件材料，并对保险公司的拒赔理由进行了深入分析。经过研判，律师团队发现了几个关键突破口。

第一，投保当天就诊记录的性质认定。律师团队调取了李某投保当天的就诊病历，发现该次就诊仅为普通门诊，主诉为咳嗽、轻微胸闷，医生诊断为上呼吸道感染，并未对肺部进行深入检查，也未建议进一步治疗或复查。从医学角度看，这次就诊与后续确诊的肺癌之间并无直接关联，不能仅凭一次普通门诊记录就认定李某在投保时已患有肺癌或已知晓肺部存在重大异常。

第二，未告知内容与保险事故之间的因果关系。根据《保险法》第十六条的规定，保险人以投保人未履行如实告知义务为由解除合同，必须证明未告知的事项“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”。本案中，保险公司并未提供充分证据证明，如果李某告知了这次普通门诊就诊记录，保险公司就一定会拒保或者提高保费。实际上，一次上呼吸道感染的就诊记录，通常不会影响重疾险的承保决定。

第三，保险公司的提示说明义务。律师团队在审查投保材料时发现，保险公司在投保页面设置的询问项目较为笼统，部分问题表述不够清晰明确，普通投保人难以准确理解其含义。根据相关司法解释，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明健康告知的内容和法律后果，如果未尽到提示说明义务，则不能以投保人未如实告知为由拒绝赔偿。

围绕上述突破口，泽良律所保险拒赔律师制定了详细的诉讼策略，并指导李某收集和固定相关证据。律师团队首先前往就诊医院，调取了投保当天就诊的完整病历资料，包括门诊病历、诊断证明、处方笺等，以证明该次就诊仅为普通门诊，与肺癌无关。同时，律师团队还收集了李某投保前后的体检报告，证明其在投保前并无肺部疾病的明确诊断。

此外，律师团队对投保过程进行了证据固定，通过截屏、录屏等方式保存了投保页面的健康告知内容，以证明保险公司询问项目存在表述不清、容易产生歧义的问题。律师团队还申请了医学专家出具专业意见，从医学角度论证投保当天就诊记录与后续肺癌确诊之间不存在必然的医学关联。

在做好充分准备后，泽良律所保险拒赔律师代理李某向法院提起诉讼，要求保险公司支付保险金八十万元并承担相应利息。庭审中，双方围绕“投保当天就诊记录是否构成带病投保”“未告知事项是否足以影响承保决定”等争议焦点展开了激烈辩论。

保险公司主张，李某在投保当天已有就诊记录，该记录显示其肺部存在异常，但李某在健康告知中未如实填写，属于故意或重大过失未履行如实告知义务。保险公司认为，如果李某如实告知了这一情况，公司必然会要求其进一步检查或直接拒保，因此有权解除合同并拒绝赔付。

泽良律所保险拒赔律师则针锋相对地指出，投保当天的就诊记录仅为上呼吸道感染的普通门诊，病历中并未记载肺部存在需要进一步诊治的异常情况。从医学常识来看，上呼吸道感染是常见疾病，与肺癌之间没有直接因果关系。保险公司将一次普通门诊就诊等同于“带病投保”，是对如实告知义务的扩大解释，不符合《保险法》第十六条的立法本意。

律师进一步强调，保险公司并未提供任何证据证明，如果李某告知了这次门诊记录，保险公司就会拒绝承保或提高保费。事实上，对于重疾险而言，一次上呼吸道感染的就诊记录通常不会影响承保决定。因此，该未告知事项与保险事故之间缺乏法律上的因果关系，保险公司不能据此拒绝赔付。

法院经审理后认为，李某在投保当天的就诊记录显示为普通门诊，诊断结果为上呼吸道感染，并未涉及肺部严重疾病的诊断或治疗。保险公司未能提供充分证据证明该就诊记录足以影响其承保决定，也未能证明李某存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情形。因此，保险公司以带病投保为由拒绝赔付，缺乏事实和法律依据。

最终，在法院的主持下，双方达成调解，保险公司同意向李某支付保险金七十九万元。拿到调解书的那一刻，李某悬着的心终于放了下来。

“如果不是遇到泽良律师事务所的保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们不仅帮我理清了案情，还让我重新相信法律是公正的。”李某在事后感慨道。

这起案件的成功办理，再次体现了泽良律师事务所在保险拒赔领域的专业实力。泽良律师事务所坚持“垫付差旅费后收费”的模式，在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案一万五千余件。无论案件涉及重疾险、医疗险、意外险、雇主责任险还是其他险种，泽良律所保险拒赔律师都能凭借深厚的专业功底和丰富的实战经验，为当事人争取最大合法权益。

如果您也遇到了保险拒赔的困扰，欢迎联系泽良律师事务所，咨询热线：0592-5973521。