重疾险理赔中，保险公司常以“既往症”“未如实告知”为由拒赔，尤其是癫痫这类慢性神经系统疾病，投保人往往在申请理赔时才被告知“病史不符”。这类争议的核心在于：投保时是否明知患病、是否履行了如实告知义务，以及保险公司是否尽到提示说明责任。

根据保险法及相关司法解释，保险人以投保人未履行如实告知义务为由拒赔的，必须证明投保人存在故意或重大过失，且未告知事项足以影响承保决定。本案中，苏州一位企业职员李某因癫痫住院手术申请重疾险理赔，保险公司以“投保前已有癫痫病史”拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过病历溯源、条款解读和证据补强，最终帮助李某获赔五十八万元保险金。

李某是苏州某企业职员，三十出头，平时工作节奏快、压力不小。2021年初，李某开始偶尔出现头晕、短暂意识模糊的情况，起初以为是疲劳所致，并未系统就诊。当年3月，他在家人劝说下前往苏州某医院神经内科门诊，医生建议做进一步检查，但李某因工作繁忙未及时复诊，也未确诊任何疾病。

2022年6月，李某通过保险代理人投保了一份重疾险，保额五十万元。投保时，代理人询问健康状况，李某告知“偶尔头晕，未确诊”，代理人表示“没确诊就不用写”。李某遂在健康告知栏勾选“无异常”。

2023年9月，李某突发意识丧失伴肢体抽搐，被紧急送医，确诊为“继发性癫痫”，并接受了手术治疗。出院后，李某向保险公司申请重疾险理赔。保险公司调取病历发现，李某在2021年门诊记录中有“疑似癫痫”“建议神经内科随诊”等字样，遂以“投保前存在癫痫病史，未如实告知”为由拒赔，并解除合同。

李某感到十分委屈：投保时他确实没有确诊，代理人也没有要求他进一步检查或说明。他多次与保险公司沟通，对方坚持拒赔，甚至表示“即使起诉也赢不了”。

争议焦点在于：李某投保前是否已知晓自己患有癫痫？未告知门诊记录是否构成“故意或重大过失”？保险公司是否就健康告知事项尽到明确说明义务？

李某通过朋友介绍找到泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师分析认为，本案关键在于“既往症”的认定标准和保险公司的举证责任。

泽良律师团队迅速展开工作。首先，调取李某2021年门诊全部病历，发现医生仅记录“头晕待查”“疑似癫痫”，并未确诊，也未开具抗癫痫药物。其次，梳理投保流程，发现代理人未对健康告知事项逐项询问，仅让李某自行勾选，且未对“癫痫”相关症状进行解释说明。再次，委托医学专家出具意见，认为李某投保前症状不典型，未达到临床确诊标准，不属于“明知患病”。

证据策略上，泽良律师指导李某收集了投保时的聊天记录、代理人证言，以及2021年门诊的完整病历，固定了“未确诊、未用药、未告知”的关键事实。同时，针对保险公司可能主张的“重大过失”，律师提前准备了类案检索报告，证明类似情形下法院多倾向于保护投保人合理期待。

诉讼中，保险公司坚持认为李某门诊记录已提示癫痫可能，属于“应知”范畴。泽良律师回应：门诊记录中的“疑似”不等于确诊，投保人作为非医学专业人士，无法据此判断自己患有重大疾病；且保险公司代理人未履行主动询问义务，不能将未告知的责任全部转嫁给投保人。法院经审理认为，保险公司未能证明李某投保前已确诊癫痫，也未能证明其存在故意或重大过失，且健康告知流程存在瑕疵，最终判决保险公司支付保险金五十八万元。

拿到判决书后，李某说：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们不仅帮我理清了病历，还让我重新相信法律是讲道理的。”

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，覆盖意外险、雇主险、重疾险、医疗险、寿险、车险、财产险、责任险、航运保险等拒赔类型。如遇保险拒赔问题，可拨打咨询热线：0592-5973521。