重疾险理赔中，保险公司以“既往症”为由拒赔，往往让投保人措手不及。癫痫这类神经系统疾病，是否属于“投保前已存在的疾病”，又是否构成“未如实告知”，常常成为理赔争议的焦点。当医院诊断与保险条款发生碰撞，被保险人究竟该如何维护自身权益？

保险法规定，投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同。但若保险公司在订立合同时已知悉相关情况，或未就健康告知事项进行明确询问，则不得以此为由拒赔。本案中，武汉一名企业职工李某因癫痫手术遭重疾险拒赔，泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，突破“既往症”与“未如实告知”双重抗辩，最终帮助当事人获赔七十八万元保险金。

李某，四十余岁，在武汉市某企业工作。2019年，李某在某保险公司投保了一份重大疾病保险，保额八十万元，保障范围包括良性脑肿瘤、癫痫等神经系统疾病。投保时，保险公司通过电子问卷形式进行健康告知，其中并未明确询问癫痫病史或神经系统疾病史，李某按流程完成投保，合同正常生效。

2023年初，李某因反复头痛、肢体抽搐前往武汉某医院就诊，经脑电图及影像学检查，确诊为“颞叶癫痫”，且存在明确的手术指征。医生建议尽快行开颅癫痫病灶切除术，否则病情可能进一步加重，影响正常生活和工作。同年3月，李某接受了开颅手术，术后恢复良好，但医疗费用高昂，家庭经济压力骤增。

出院后，李某整理病历资料向保险公司申请重大疾病理赔。保险公司审核后，向李某发出《拒赔通知书》，理由是：李某在投保前曾因“头晕”于门诊就诊，病历中记载有“疑似癫痫”字样，认为李某投保时未如实告知既往病史，属于带病投保，故解除合同并拒绝赔付。

李某感到十分委屈。他回忆，投保前的门诊只是因工作劳累导致头晕，医生并未确诊任何疾病，更未提及癫痫，自己也从未服用过抗癫痫药物。保险公司仅凭一句“疑似”就认定他带病投保，让他难以接受。多次与保险公司沟通无果后，李某通过朋友介绍找到泽良律师事务所，委托保险拒赔律师代理此案。

本案的核心法律争议在于：李某投保前门诊病历中“疑似癫痫”的记载，是否构成保险法意义上的“既往症”或“未如实告知”？保险公司能否据此解除合同并拒赔？

保险公司主张：李某在投保前已存在癫痫相关症状，且门诊病历中明确记载“疑似癫痫”，但李某在投保时未向保险公司披露，属于故意或重大过失未如实告知，足以影响保险公司承保决定，故有权解除合同并拒绝赔付。

李某则认为：投保前的门诊仅是一次普通就诊，医生并未确诊癫痫，自己也从未被诊断为癫痫，保险公司健康告知问卷中也未明确询问癫痫或神经系统疾病，自己不存在隐瞒的故意。

泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，迅速梳理案件材料，发现关键突破口。第一，保险公司健康告知问卷中，并未就癫痫或神经系统疾病进行明确询问，仅泛泛询问“是否曾患有神经系统疾病”，且未对“疑似”等非确诊性描述作出提示说明，未尽到明确说明义务。第二，李某投保前门诊病历中“疑似癫痫”仅为主治医生初步怀疑，未确诊，也未进行任何针对性治疗，不能等同于“既往症”。第三，保险公司在承保时未要求李某进行体检或提供进一步病历资料，自身存在核保疏忽，不能将核保风险转嫁给投保人。

在证据策略上，律师指导李某收集了投保时的电子问卷截图、门诊病历原件、投保前后的用药记录、医院诊断证明及手术记录等材料，并申请调取保险公司核保规则及健康告知流程说明，以证明保险公司未就相关事项进行明确询问。同时，律师还委托医学专家出具专业意见，说明“疑似癫痫”与“确诊癫痫”在临床上的本质区别，以及李某投保前并无癫痫确诊记录。

诉讼预判方面，律师认为保险公司可能以“未如实告知”为由坚持拒赔，并可能主张解除合同。为此，律师提前准备了保险法第十六条及相关司法解释，强调保险公司在订立合同时应当就健康告知事项进行明确询问，且询问应当具体、清晰，不能以概括性条款要求投保人自行判断。

最终，泽良律师事务所保险拒赔律师代理李某向武汉市某区人民法院提起诉讼，请求确认保险公司解除合同行为无效，并判令其支付重大疾病保险金八十万元。

庭审中，双方围绕“是否构成未如实告知”展开激烈交锋。保险公司坚持认为李某投保前存在“疑似癫痫”记录，属于未如实告知。我方律师则指出，保险公司的健康告知问卷未明确询问癫痫病史，且“疑似”并非确诊，不能作为拒赔依据。同时，律师向法庭提交了医学专家意见，证明李某投保前并未确诊癫痫，不存在故意隐瞒。

法院经审理认为，保险公司在投保时未就癫痫或神经系统疾病进行明确询问，李某不存在未如实告知的故意或重大过失；投保前门诊病历中“疑似癫痫”的记载，不能等同于确诊疾病，且保险公司未能证明该记载足以影响其承保决定。最终，法院判决保险公司解除合同行为无效，应向李某支付重大疾病保险金七十八万元。

拿到判决书的那一刻，李某感慨万千：“如果不是遇到泽良律师事务所的保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们不仅帮我理清了案情，还让我重新相信法律是公正的。”

泽良律师事务所专注全国保险拒赔案件，协作团队人数360+，融合法学、医学、法医学、保险公估等多领域专家，坚持“垫付差旅费后收费”模式，累计办理保险纠纷胜案15000余件。如遇保险拒赔问题，可拨打咨询热线：0592-5973521。