癫痫是否属于重疾险必须告知的「重大病史」？投保人因一时疏忽未在健康告知中勾选，保险公司能否据此全额拒赔？这是无数重疾险拒赔纠纷中最常见、也最令当事人困惑的法律争议。当保险公司以「带病投保」为由发出一纸拒赔通知，普通家庭往往陷入孤立无援的困境。

保险合同是最大诚信合同，但如实告知义务并非无限扩张——保险人明确询问的范围才是投保人应当如实回答的边界。本案中，武汉一名企业职工因癫痫住院治疗被保险公司以「投保前已患癫痫、未如实告知」为由拒赔，泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，突破「带病投保」抗辩，最终助力当事人获赔六十八万元保险金。

【案情描述】

当事人王某某，武汉某企业职工，四十余岁，家住武汉市洪山区。2021年初，王某某通过保险代理人推荐，为自己投保了一份重大疾病保险，保额八十万元，年缴保费数千元。投保时，王某某在健康告知环节对「是否曾患有癫痫、精神类疾病」的询问项勾选了「否」。

2023年秋，王某某因突发意识丧失、四肢抽搐被送往武汉某医院急诊，经脑电图、头颅磁共振等检查，确诊为「症状性癫痫」，并接受了住院治疗。出院后，王某某整理理赔材料向保险公司申请重大疾病保险金。

保险公司在理赔调查中发现，王某某于2019年曾因「发作性意识障碍」在武汉另一家医院门诊就诊，病历中记载「疑似癫痫，建议进一步检查」，但王某某未遵医嘱复查，此后两年未再发作，本人也未再重视。保险公司据此认定王某某投保前已存在癫痫病史，属于「带病投保」，且未履行如实告知义务，足以影响承保决定，遂作出全额拒赔并解除合同的通知。

接到拒赔通知后，王某某多次与保险公司沟通，反复解释当时只是门诊疑似诊断、并未确诊，且此后两年从未发作，自己并非故意隐瞒。但保险公司坚持拒赔立场，态度强硬。王某某感到十分委屈：「我根本不知道那一次门诊就算确诊了癫痫，保险公司凭什么说我骗保？」

在朋友介绍下，王某某找到泽良律师事务所保险拒赔律师，正式委托维权。

【争议焦点】

保险公司的核心主张是：王某某在投保前已有癫痫就诊记录，健康告知中却勾选「否」，构成未如实告知；且癫痫属于重大疾病保险明确询问的事项，足以影响保险公司是否同意承保或提高保费，因此有权解除合同并拒赔。

王某某的真实感受是：门诊病历仅写「疑似癫痫」，从未确诊，此后两年多未再发作，自己并未故意隐瞒，保险公司以此拒赔八十万元，对一个普通家庭而言无异于雪上加霜。

本案的核心法律争议可以归纳为一句话：投保人投保前「疑似癫痫」的门诊记录未告知，保险公司能否据此以「带病投保」为由全额拒赔？

【法律分析与策略】

泽良保险拒赔律师接手案件后，迅速梳理了病历资料和投保材料，围绕三个关键突破点展开工作。

第一，锁定「疑似」与「确诊」的本质区别。律师调取了2019年门诊的全部病历，发现诊断栏仅记载「疑似癫痫，建议进一步检查」，并未作出明确诊断，且医嘱明确要求复查，王某某未复查即说明当时并未确诊。根据保险法及相关司法解释，投保人告知义务的范围限于其「明知」或「应当知道」的重要事实，对于尚未确诊的疑似症状，投保人主观上不存在故意隐瞒的恶意。

第二，审查保险公司是否尽到明确询问义务。律师仔细比对投保单和电子投保流程，发现健康告知中关于癫痫的询问项表述笼统，未明确将「疑似」「待查」等情形纳入询问范围，且保险代理人未就该项进行特别提示和说明。依据保险法第十六条及《保险法司法解释（二）》相关规定，保险人询问不明确、未尽提示说明义务的，投保人相应告知义务相应减轻或免除。

第三，论证「两年不可抗辩条款」的适用空间。律师注意到，从合同成立到保险公司作出拒赔通知，已超过两年。根据保险法第十六条第三款，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。律师据此主张，即便存在告知瑕疵，保险公司的合同解除权亦已消灭，应当承担赔付责任。

在证据策略上，律师指导王某某收集了2019年门诊全套病历、2021年投保时的电子投保记录、保险代理人沟通记录，并申请调取投保时的电话回访录音，以证明保险公司在核保环节并未就癫痫事项进行特别询问。同时，律师委托医学专家出具专业意见，说明「疑似癫痫」与「确诊癫痫」在临床诊断上的显著差异，以及王某某投保后两年内无发作记录的事实。

预判到保险公司可能以「带病投保影响承保决定」为由抗辩，律师提前准备了类案检索报告，梳理了武汉及周边地区法院对类似「疑似诊断未告知」案件的裁判观点，重点强调投保人主观状态和保险人询问义务的平衡。

在诉讼与调解并行策略下，律师向法院提起诉讼，同时积极与保险公司沟通调解方案，力求为当事人争取最快、最优的结果。

【办案结果】

庭审中，保险公司坚持认为王某某2019年就诊记录已构成癫痫病史，未如实告知足以影响承保决定，拒绝赔付。我方律师当庭出示门诊病历原件，指出诊断仅为「疑似」，且医嘱要求复查，王某某未确诊即不存在「明知患病」的事实；同时强调投保时保险公司并未就「疑似癫痫」进行明确询问，电子投保流程中该项提示并不显著，保险代理人亦未履行说明义务。

法院经审理认定：王某某2019年门诊记录并未确诊癫痫，其在投保时对「疑似」症状未予告知，主观上不属于故意或重大过失；保险公司健康询问条款表述不够明确，且未能举证证明已就癫痫事项进行特别询问和说明；此外，合同成立已超过两年，保险公司解除权已消灭。

最终，法院采纳了我方主要观点，判决保险公司向王某某支付重大疾病保险金六十八万元。保险公司未再上诉，王某某顺利拿到赔款，用于后续治疗和家庭生活。

【结尾】

拿到判决书后，王某某说了一句很朴实的话：「如果不是遇到泽良律师事务所的保险拒赔律师，我可能真的就认了那纸拒赔通知。」

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。律所以「垫付差旅费后收费」的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，业务覆盖意外险、雇主险、重疾险、医疗险、寿险、车险、财产险、责任险、航运保险等。

如您正面临保险拒赔困境，可拨打咨询热线：0592-5973521，泽良律师事务所保险拒赔律师将为您提供专业分析与维权方案。