团体意外险，是企业为员工集体投保的一类商业保险产品，旨在为员工在工作期间或因工作相关活动遭受意外伤害时，提供医疗费用补偿、

伤残赔付及身故保障。其投保主体为企业，保障对象覆盖企业员工，可根据企业实际需求灵活定制保障方案。 

 在实际经营中，难免会遇到员工意外受伤的情况，而团体意外险的赔付流程、保障力度等方面的问题也随之凸显。 

 本期将分享一系列泽良保险拒赔事业部亲办【团体意外险】案例，深入了解团体意外险在企业实践中发挥的重要作用。        

 案例①：贵州工地受伤拒赔案 

 案件简介：

 2022 年 3 月，贵州某有限公司为X先生投保了一份团意险。 

 5 月 20 日，X先生在施工时意外摔伤，后被鉴定为三级伤残。 

  鉴定意见↑ 

 他申请理赔，却遭保险公司以 “与投保人无劳动关系，无保险利益”“高空作业未系绑安全带”“非保险责任” 等理由拒绝

 X先生委托泽良律师维权。泽良律师深入研究案件，发现保险合同为不记名投保，且X先生在约定施工地受伤，属于被保险人范畴；同时，受伤时X先生未开展施工作业，

不属于高空作业免责情形。在法庭上，泽良律师凭借专业知识，有力反驳保险公司的拒赔理由。 

 最终，法院判决保险公司向X先生全额支付 737400 元保险金！ 

 本案主办律师： 

 案例②：河南郑州意外摔伤拒赔案 

 案件简介：

 2020 年 12 月，C先生所在的河南某人力资源服务有限公司，为其投保了一份团体意外险。 

  保单↑ 

当月 5 日，C先生作业时意外摔倒，后被鉴定为二级伤残。他申请理赔，却遭保险公司以 “超过理赔及诉讼时效” 等理由

拒赔

  司法鉴定↑ 

C先生委托泽良律师事务所维权。律师经调查发现，C先生雇主Z先生每年都在与保险公司沟通理赔事宜。

法庭上，律师以此有力反驳拒赔理由。最终，法院认定保险合同有效且未过诉讼时效

依据保险条款，判决保险公司向C先生全额支付 72 万元意外伤残保险金，维护了C先生的合法权益 。 

 本案主办律师： 

 案例③：江苏苏州意外溺亡拒赔案 

 案件简介：

 苏州某公司在某保险公司处投保了团体意外伤害保险，徐某作为该公司员工，也是被保险人之一。 

  保单↑ 

 2022年5月29日，徐某在与朋友聚餐后回家途中意外溺亡，徐某家属作为其继承人，向保险公司申请理赔。 

  医学证明↑ 

 然而保险公司认为被保险人受酒精、毒品或管制药物的影响而死亡的，免除保险人给付保险金的责任。

随后当事人家属无奈之下委托了泽良律所进行诉讼，最终在泽良律师的迅速介入下，达成极速调解，

最终助力家属获赔71万元保险金，圆满结案！以高效服务收获真诚致谢！ 

 本案主办律师： 

 案例④：北京一氧化碳中毒拒赔案

 案件简介： 

2023年11月，F先生所在的公司为全体员工投保了一份“团体意外伤害保险”，这份保险的主要内容包括对员工

在发生意外事故时的身故进行赔付保障。

  电子保单↑ 

 2024年2月10日，F先生在家中因一氧化碳中毒而不幸去世。 

  死亡证明↑ 

 然而事故后保险不予理赔并明确指出，该份意外险为试车人员保险仅限于承保试车人员在驾驶或乘坐试车车辆过程中

所发生的事故。 泽良律师在深入研究案件细节后，认为保险公司的合同条款解释存在不合理之处.

并且其拒赔的理由并不充分。提交起诉材料至保险公司后，他们放弃了先前的强硬态度，

主动联系泽良律师，探讨调解方案的具体细节。 

  最终结果↑ 

最终，保险公司同意按照家属所期望的70万元保险金进行赔偿，这一结果使得案件得以顺利调解结案，

避免了进一步的法律诉讼和时间成本。 

 本案主办律师： 

 案例⑤：陕西西安热射病拒赔案 

 案件简介：

 2021 年 11 月起，陕西某有限公司连续为J先生投保 “团体意外伤害保险”，其中疾病身故给付的保险金额为 60 万元。 

  保单信息↑ 

 2022 年 8 月 7 日，J先生在作业时突发热射病，此后多次住院治疗，于 2023 年 10 月 10 日因病去世。其家属申请理赔，

却遭保险公司以 “死亡时间已过保险期间”为由拒绝。 

  诊断证明↑ 

 J先生家属委托泽良律师事务所进行维权。律师依据保险近因原则，指出J先生身故的直接原因是热射病，

且在保险理赔范围内，积极救治不应被忽视，保险公司拒赔不合理。

最终，法院支持律师观点，判决保险公司全额支付 60 万元保险金。 

 本案主办律师： 

  案例⑥：福建三明“无证驾驶”拒赔案 

 案件简介： 

 2022年11月1日，某公司作为投保人为员工C某等人，向某保险公司投保团体意外伤害保险。 

  保单↑ 

 2022年12月13日晚，C某无证驾驶摩托车与小型客车相撞，受伤抢救无效死亡。其亲属向保险公司索赔

，保险公司以两车碰撞是事故主因，且C某无证驾驶符合免责条款为由，拒绝赔偿，双方引发纠纷。 

  责任划分↑ 

 泽良律师全力以赴，二审逆风翻盘，助力当事人家属获赔50万元保险金！然而保险方不服，于二审败诉后提起再审，

后经高院审查认定，C某身亡主因是对方违规驾驶机动车碰撞，属承保范围，并非其无证驾驶所致，

保险公司免责主张不成立，二审判决无误，最终裁定驳回保险公司的再审申请 。    

 本案主办律师： 

 案例⑦：福建泉州意外死亡拒赔案 

 案件简介：

 2022年7月12日，某公司为员工F某等人，向保险公司投保团体人身意外伤害险。 

  保单信息↑ 

 2022 年 12 月 14 日，F某在回家途中意外死亡。其法定受益人知晓保单后申请理赔。

然而，保险公司却以被保险人死亡原因不明、未及时报案致无法尸检，

破坏其抗辩权为由，拒绝全额赔偿。

  理赔通知↑ 

 一审和二审均判决该公司担责，但其不服二审判决，向高院申请再审。省高院审查认为，

受益人提交的证据可证明被保险人意外死亡，已尽责；保险公司的《调查报告》无法证实死因

是突发肺部疾病，且受益人对无法尸检无故意或重大过失。

最终，省高院裁定驳回再审申请，维持原判，该保险公司仍需承担保险责任。          

 本案主办律师： 

 案例⑧：福建福州一级伤残拒赔案 

 案件简介：

 2023 年 10 月 16 日，L先生工作时意外受伤，受伤后住院治疗，出院后被鉴定为一级伤残。 

 此前，L先生所在的福州某公司为其在投保了意外伤害保险，意外身故残疾保险金额为 50 万元。

然而，当L先生向保险公司申请理赔时，保险公司却以 “疾病导致伤残” 为由拒绝赔付。 

  保单↑ 

 L先生委托泽良律师代理此案。律师介入后，积极与保险公司沟通协商，并在法院的主持调解下，

成功推动双方达成调解协议。

最终，保险公司同意于 2024 年 10 月 24 日前向L先生支付 50 万元意外伤残保险金。    

 本案主办律师： 

 案例⑨：广东广州意外身故拒赔案 

 案件简介：

 Z公司为员工投保了一份团意险，在一次意外事故中，某员工不幸意外身故。Z公司向保险公司申请理赔时，

保险公司却以“无保险利益、无特种作业资格证书、无三个月以上工作记录”等理由拒绝赔付。

公司面临巨大损失，遂委托泽良律师事务所维权。 

  保单↑  

 泽良律师深入研究案件细节，积极与保险公司沟通协商。即便在庭后，律师们也没有放弃努力，

凭借专业的法律知识和丰富的诉讼经验，经过多轮谈判，

最终成功推动双方达成调解协议。保险公司同意一次性向Z公司支付45万元。

 本案主办律师： 

 案例⑩：江苏南京工地受伤拒赔案 

 案件简介：

 H 先生在工作时意外摔伤，经鉴定构成七级伤残。 

  鉴定结果↑ 

 其所在单位此前为他购买了保险，然而当 H 先生向保险公司申请理赔时，

保险公司却以 “未系绑安全带、高空作业、违规操作、职业类别不符、无保险利益”

等诸多理由拒绝赔付。面对保险公司的推诿，H 先生委托泽良律师事务所的律师维权。 

  保单↑ 

 泽良律师深入调查取证，仔细研究保险条款及事故细节，针对保险公司提出的拒赔理由逐一进行反驳。

在庭后，律师积极与保险公司沟通协商，推动双方达成和解。

最终，保险公司同意于 2025 年 2 月 28 日前一次性支付 H 先生 28.5 万元保险理赔款，

高效维护了 H 先生的合法权益。   

 本案主办律师： 

 案例⑪：福建泉州交通事故拒赔案 

 案件简介： 

2023年2月20日，Z女士在交通事故中受伤，后被鉴定为一级伤残。 

  鉴定结果↑ 

 此前，其工作单位为她在保险公司投保了团体意外伤害保险，包含意外身故伤残、意外伤害医疗及意外住院津贴等

多项保障。然而，在理赔时，保险公司以Z女士超过72小时报案为由拒赔。

  保单↑ 

 Z女士家属委托泽良律师事务所维权。庭审中，律师针对保险公司的拒赔理由据理力争。

法院经审理认为,保险公司虽对免责条款尽到提示义务，但Z女士超时报案未影响事故定损，不应适用免赔率。

最终，法院判决保险公司赔付Z女士意外伤残保险金20万元、意外伤害医疗保险金6万元、住院津贴13500元，

帮助当事人全额胜诉，维护了其合法权益。

 本案主办律师： 

 案例⑫：福建福州意外死亡拒赔案 

 案件简介：

 被保险人在出租屋内离世，且数天后才被发现。医学死亡证明显示，不排除疾病死亡的可能性。 

  急救记录↑ 

此前，被保险人公司为其投保团体意外险，家属在悲痛之余向保险公司申请理赔，

却遭到保险公司以 “拒绝尸检” 为由拒赔。

面对保险公司的强硬态度，家属陷入困境，于是委托泽良律师事务所处理此事。 

  保单↑ 

 泽良律师迅速行动，仔细梳理案件线索，深入研究保险条款和相关法律法规。

在诉讼过程中，凭借专业的法律素养和丰富的诉讼经验，与保险公司据理力争。

经过不懈努力，最终促成双方以八折调解，达成一致协议：保险公司同意支付 24 万元保险金。

这一结果让家属得到了合理赔偿，案件得以圆满结案，家属的合法权益得到了有力维护。   

 本案主办律师： 

 案例⑬：吉林长春意外摔倒离世拒赔案 

 案件简介：

 S先生在乘坐电动车时意外摔倒，随后被紧急送往医院抢救，但最终仍不幸离世。所幸S先生公司有为员工投保一份团意险，

其家属悲痛之余向保险公司申请理赔，保险公司却以 “无法证明意外事故以及猝死” 为由拒绝赔付。 

  保单↑ 

 无奈之下，家属委托泽良律师事务所的律师提起诉讼。泽良律师深入研究案件，积极收集并梳理证据，

从被S先生意外摔倒的事实、急救病历、目击者证言等方面，有力证明了意外事故的发生。

同时，针对保险公司提出的拒赔理由，依据保险合同条款和相关法律规定进行反驳。 

  保险拒赔↑ 

 一审中，法院经审理认为保险公司无法证明被保险人死因不属于保险责任范围，且未对免责条款尽到提示说明义务，

金判决保险公司全额赔付 20 万元保险。保险方不服上诉，泽良律师全力应诉，二审最终维持原判！      

 本案主办律师： 

 案例⑭：北京工地意外骨折拒赔案 

 案件简介：

 G先生在某建筑公司工地作业时，不幸意外受伤，导致左手骨折。

经鉴定，G先生构成九级伤残。

此前，建筑公司为员工在保险公司投保了《建筑施工人员团体意外伤害险》。 

  保单↑ 

 当G先生向保险公司申请理赔时，保险公司却以G先生高空作业无高空作业证为由拒绝赔付。

G先生为维护自身权益，委托泽良律师处理此事。

  保险拒赔通知↑  

 在一审开庭前，泽良律师凭借专业能力，深入研究保险合同条款，收集相关证据，与保险公司积极沟通协商。

经过努力，双方达成调解协议，保险公司同意向G先生支付19万元。

至此，案件圆满结案，G先生的合法权益得到了有效维护。

 本案主办律师： 

 案例⑮：北京工地胸椎骨折拒赔案 

 案件简介：

 B 先生受雇于某建筑公司，在一处工地作业时，不幸意外受伤，造成胸椎骨折。经鉴定，B 先生构成九级伤残。

此前，建筑公司为员工在保险公司投保了《建筑施工人员团体意外伤害险》。 

  保单↑  

 然而，当 B 先生向保险公司申请理赔时，保险公司却以 B 先生高空作业无高空作业证为由拒绝赔付。

无奈之下，B 先生委托泽良律师提起诉讼。 

  劳动能力鉴定结果↑ 

 案件进入一审程序，开庭后，律师凭借专业的法律知识和丰富的诉讼经验，与保险公司积极协商。

最终，双方达成调解协议，保险公司同意支付 20 万元意外伤残保险金，案件得以圆满结案。    

 本案主办律师： 

 团体意外险虽能为企业和员工提供有力保障，但并非所有情况都能顺利获赔。

保险经常会以“未如实告知员工健康状况、出险情况不符合合同约定、理赔材料不齐全”等原因拒赔，

此外，一些模糊的合同条款界定，也容易引发理赔争议。 

 当企业遭遇拒赔时，切勿慌乱。专业律师熟悉保险法律条文与理赔流程，能依据合同条款和实际情况，

帮助分析拒赔是否合理，通过法律途径维护自身权益。及时寻求律师介入，可有效避免因处理不当而错失理赔机会，

让保险真正发挥应有的保障作用。