01  案件背景      

2022 年 4 月，W 女士为自己投保了一份意外险。

保单↑ 

2022 年 5 月 24 日 15 时 49 分许，W 女士驾驶二轮轻便摩托车与案外人驾驶的小型普通客车发生碰撞，造成 W 女士受伤。

  事故责任认定↑ 

 经治疗，2024 年 7 月 4 日，经鉴定 W 女士因颅脑损伤遗留四肢瘫，日常生活完全不能自理，评为一级残疾。 

  鉴定结果↑ 

 W 女士家属认为事故符合保险合同约定的理赔条件，向保险公司申请理赔。 

 02  保险拒赔   

保险公司辩称，W 女士无证驾驶发生交通事故，根据保险条款约定，保险公司不应承担赔偿责任。此外，其还提出 W 女士家属提交的医院病例等材料不完整，无法体现受伤及治疗情况，且交通事故发生时未显示肋骨骨折伤情，后续出现的肋骨骨折可能因医疗过错导致，即便承担责任也需先查明医疗过错以减轻责任。

保险拒赔↑ 

 03 委托泽良      

W 女士家属委托泽良律师事务所维权。泽良律师接手案件后，展开详细调查与分析： ◦  指出保险条款中免赔说明、特别约定等内容属于格式免责条款； 

  ◦  依据聊天记录证明投保过程中业务员未履行免责条款的提示说明义务； 

  ◦  针对无证驾驶拒赔主张，援引保险法相关规定论证免责条款不生效；

  ◦  就病历完整性及损失补偿争议，结合人身保险特性说明理赔与第三方追偿无必然关联。 

 04  最终结果      

法院经审理认为，W 女士与保险公司成立合法有效的保险合同关系。关于意外残疾保险金、意外医疗保险金及自费医疗保险金，W 女士的情况符合赔付条件。对于保险公司的抗辩，因业务员未就免责条款进行提示和明确说明，该条款不产生效力，且其他抗辩缺乏依据，不予采纳。 

 最终，判决保险公司向 W 女士及其家属支付合计 45 万元保险金。 

  最终结果↑ 

 这起案件的判决，维护了投保人的合法权益，同时，提醒投保人遇到保险拒赔时，可借助专业法律力量，通过法律途径维护自身权益。 

 本案亲办人员