2026-08-19
390 在医疗险理赔中,保险公司常以“既往症”为由拒赔,这已成为投保人维权的一大难点。根据保险合同约定,既往症通常指投保前已存在的疾病或症状,但若保险公司未能就免责条款尽到明确说明义务,则不能当然免责。本案中,吉林的王某因医疗险理赔被拒,泽良保险拒赔律师介入后,成功帮助其获得十二万元保险金。
2023年,吉林长春的王某在某保险公司投保了一份医疗险,保额二十万元。同年年底,王某因反复腹痛就医,被诊断为胆囊结石并接受手术治疗,医疗费用共计十二万余元。出院后,王某向保险公司申请理赔,却遭拒赔。保险公司称王某投保前已有胆囊结石病史,属于“既往症”,不在理赔范围内。王某感到十分困惑,因为他投保时并未被询问相关病史,且保险合同中关于“既往症”的条款并未被重点提示。
王某多方咨询后,找到了泽良保险拒赔律师。律师分析后发现,本案的核心争议在于:保险公司能否以“既往症”为由拒赔,以及其是否尽到了对免责条款的提示和明确说明义务。
在案件处理过程中,泽良律师团队首先调取了王某的投保记录和健康告知问卷,发现投保时保险公司并未就“既往症”条款进行明确说明,也未要求王某进行体检或提供详细病史。其次,律师审查了保险合同,发现“既往症”条款被置于合同末尾的“释义”部分,字体较小,且未加粗或特别标注,难以引起投保人注意。此外,律师还发现,王某投保前的胆囊结石症状并不明显,且未因该疾病进行过专门治疗,不属于“已知晓的疾病”。
基于以上分析,泽良律师制定了详细的诉讼策略。他们向法院提起诉讼,主张保险公司未尽到提示说明义务,且王某的胆囊结石不属于“既往症”范畴,保险公司应承担理赔责任。庭审中,律师重点强调了保险法第十七条关于免责条款说明义务的规定,并提交了投保过程录音等证据,证明保险公司未进行有效提示。
经过激烈的法庭辩论,法院最终采纳了泽良律师的观点,认定保险公司未对免责条款尽到明确说明义务,该条款不产生效力,判决保险公司支付王某保险金十二万元。王某拿到判决书后,激动地说:“如果不是泽良律师,我真的不知道该怎么办,他们让我重新相信了法律。”
本案的成功,不仅为王某争取到了应得的保险金,也提醒广大投保人,在购买医疗险时,应仔细阅读合同条款,特别是关于免责条款的部分。同时,保险公司也应严格履行说明义务,否则可能面临败诉风险。
© 2023 福建泽良律师事务所 All Rights Reserved