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永安重疾险甲状腺癌理赔被拒案:泽良保险拒赔律师突破未如实告知抗辩,助力获赔四十五万元
2026-08-25      421     

投保时如实告知,是保险合同订立的基础。然而现实中,不少投保人因既往体检报告中的微小异常,在出险时被保险公司以“未如实告知”为由拒赔。这究竟是保险公司正当行使合同权利,还是滥用优势地位侵害投保人权益?当“带病投保”的指控与“首次确诊”的事实相碰撞,法律的天平应当如何倾斜?


在福建永安,王某某就遭遇了这样的困境。她因罹患甲状腺癌申请重疾险理赔,却被保险公司以投保时未告知甲状腺结节为由拒赔。最终,泽良保险拒赔律师介入,成功突破“未如实告知”抗辩,助力王某某获赔四十五万元保险金。


王某某是福建永安的一名普通中学教师,工作稳定,家庭和睦。2021年,在朋友的推荐下,她为自己投保了一份重疾险,保额四十五万元。投保时,保险代理人仅询问了“是否有住院史”和“是否患有重大疾病”,王某某如实回答“无”,便顺利承保。


2023年,王某某在一次学校组织的体检中,被查出甲状腺有异常结节。随后,她在当地医院进一步检查,最终被确诊为甲状腺乳头状癌。这个消息犹如晴天霹雳,让王某某一家陷入了焦虑与不安。冷静下来后,她想起了自己购买的重疾险,便向保险公司提交了理赔申请。


然而,等待她的却是一纸拒赔通知书。保险公司称,经调查发现,王某某在投保前两年的一次体检中,就曾查出“甲状腺结节”,但她在投保时并未告知,属于“未如实告知”,足以影响保险公司承保决定,因此解除合同并拒赔。


王某某感到无比委屈。她回忆道,投保时代理人根本没有详细询问体检报告的细节,只问了几个简单问题,自己并非故意隐瞒。而且,当初体检报告上的“结节”描述很模糊,医生也并未提示需要治疗,她根本没当回事。面对保险公司的强硬态度,王某某感到既愤怒又无助。


一次偶然的机会,王某某在网上看到了泽良律师事务所处理保险拒赔案件的专业介绍。抱着试一试的心态,她联系了泽良保险拒赔律师。在详细了解了王某某的情况后,泽良律师认为,本案的核心争议在于王某某未告知“甲状腺结节”是否构成足以影响保险公司承保决定的“重大事实”,以及保险公司的拒赔理由是否成立。


泽良保险拒赔律师团队迅速制定了诉讼策略,并从三个关键点切入。


第一,关于“甲状腺结节”是否属于应当告知的“重大事实”。律师指出,根据《保险法》第十六条的规定,投保人应当如实告知的,是“询问”的内容。本案中,保险代理人仅询问了“住院史”和“重大疾病”,并未就“体检异常指标”或“结节”等具体事项进行询问。根据询问告知主义原则,投保人对于保险公司未询问的事项,不负有主动告知义务。王某某未告知“甲状腺结节”,不构成违反如实告知义务。


第二,关于“甲状腺结节”与“甲状腺癌”之间的因果关系。律师指出,即便王某某未告知“甲状腺结节”,但保险公司未能证明该结节与最终确诊的甲状腺癌之间存在直接的、必然的因果关系。且王某某是“首次确诊”癌症,并非带病投保。


第三,关于保险公司的核保义务。律师指出,保险公司作为专业机构,具备专业的核保能力和核保标准。如果保险公司认为“甲状腺结节”是其承保决策的重要考量因素,理应在投保询问中明确列出该项问题。保险公司未询问,应当自行承担相应的商业风险。


在证据策略上,泽良律师指导王某某收集了投保时的完整录音录像材料,证明保险代理人确实仅询问了有限问题;同时,调取了王某某历年来的体检报告,证明其甲状腺结节在历次体检中描述并无明显变化,且从未被医生建议进一步治疗。这些证据有力地证明了王某某不存在故意或重大过失未告知的主观状态。


诉讼过程中,泽良律师预判保险公司可能会以“甲状腺结节”属于足以影响承保或提高费率的“重要事实”为由进行抗辩。为此,律师团队提前准备了大量同类案件的司法判例,以及甲状腺结节在临床上的普遍性和低风险性的医学文献,以论证该事项并非决定承保的关键因素。


庭审中,双方展开了激烈的交锋。保险公司坚持认为,王某某未告知“甲状腺结节”的行为影响了其风险评估,按照合同约定应当解除合同。泽良律师则针锋相对,指出保险公司的询问清单存在重大瑕疵,未尽到审慎核保义务,且无法证明结节与癌症的关联性。


最终,法院采纳了泽良律师的观点,认定保险公司未就“甲状腺结节”事项进行明确询问,王某某不负有告知义务,其行为不构成《保险法》第十六条规定的“未如实告知”。法院判决保险公司应当承担保险责任,向王某某支付保险金四十五万元。


拿到判决书的那一刻,王某某的眼眶湿润了。她感慨道:“如果不是遇到泽良保险拒赔律师,我真的不知道还能怎么办。他们不仅帮我打赢了官司,更让我相信法律是公正的。”


如果您也遭遇了保险拒赔,不要轻易放弃。专业的法律帮助,或许就是您维护自身权益的关键一步。咨询热线:0592-5973521。


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