在重疾险理赔实践中，投保人因既往病史被保险公司以「未如实告知」为由拒赔，是最常见也最令人无力的争议类型。保险公司往往在投保人确诊重大疾病、最需要经济支撑的时刻，翻出多年前的门诊记录，主张投保时隐瞒病情，进而解除合同、拒绝赔付。这类案件的核心问题在于：投保人的告知义务边界究竟在哪里？保险公司能否仅凭一条既往就诊记录就否定整个理赔责任？

我国保险法第十六条确立的「询问告知主义」原则，为这类纠纷提供了关键的法律支点——投保人仅在保险人明确询问的范围内承担如实告知义务，且保险人解除合同的权利受到两年不可抗辩条款的严格限制。本文讲述的，就是一起因癫痫病史被拒赔的重疾险案件。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，突破保险公司「带病投保」的抗辩，最终助力当事人获赔六十八万元保险金。

当事人李某，三十余岁，在东部某市从事技术工作，家庭经济来源主要依靠其一人。李某于数年前通过线上渠道投保了一份重大疾病保险，保额八十万元。投保时，保险代理人通过电子问卷方式询问健康状况，李某对问卷中列明的几类重大疾病均作了否认，但对于「癫痫」这一项，因问卷设置较为笼统，李某自认并无明确确诊，未作特别说明。

投保后第三年，李某因突发意识丧失、肢体抽搐被送往当地医院急诊，经神经内科系统检查，确诊为「症状性癫痫」，并发现颅内存在需要手术干预的病变。此后数月，李某接受了开颅手术治疗，术后仍需长期服用抗癫痫药物控制发作。这场突如其来的疾病不仅让李某失去了原有工作能力，高昂的手术费用和后续治疗开支更让家庭经济陷入困境。

李某家属在整理医疗材料后，向保险公司提交了重大疾病保险金理赔申请。保险公司在核赔过程中调取了李某投保前数年的门诊记录，发现其曾在投保前因「头晕伴短暂意识模糊」就诊于某医院神经内科，门诊病历中记载「不排除癫痫可能，建议进一步检查」。保险公司据此认定李某投保时未如实告知癫痫相关病史，属于带病投保，遂作出解除保险合同并拒绝赔付的决定。

李某家属对此感到难以接受。在他们看来，投保前的就诊只是一次常规检查，医生当时并未确诊癫痫，也未开具任何抗癫痫药物，李某根本不知道自己患有癫痫，何来故意隐瞒？保险公司仅凭一句「不排除」的模糊记载就拒赔八十万元，让这个刚刚经历重病打击的家庭雪上加霜。经朋友介绍，李某家属找到泽良律师事务所，委托保险拒赔律师代理此案。

本案的核心法律争议在于：投保人李某在投保时是否违反了如实告知义务，保险公司能否据此解除合同并拒绝赔付。保险公司主张，李某投保前的门诊病历已明确记载「不排除癫痫可能」，其未在健康告知中披露该情况，构成重大过失未如实告知，足以影响保险公司承保决定。而李某家属则认为，投保时问卷并未就「癫痫」进行具体询问，且李某并未被确诊，不存在隐瞒的故意。

泽良保险拒赔律师接受委托后，迅速组建了由保险法律专家和医学顾问参与的案件分析小组。律师首先对投保全流程进行了复盘，发现保险公司在电子投保过程中，健康告知问卷对「癫痫」的询问设置为「您是否曾被诊断患有癫痫或曾出现癫痫相关症状」，该表述存在明显歧义——「相关症状」的边界极为模糊，投保人很难据此判断一次普通的头晕就诊是否属于应告知范围。

第一个关键突破点，是保险公司的询问义务履行是否到位。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。律师指出，保险公司将「癫痫相关症状」作为概括性询问，未对具体症状表现、就诊时间、诊断结论等作出明确指引，投保人无法据此作出准确判断，该询问方式本身存在瑕疵，不能将未告知的后果完全归责于投保人。

第二个关键突破点，是投保人是否存在主观故意或重大过失。律师调取了李某投保前的全部门诊病历，发现就诊记录中医生仅记载「不排除癫痫可能」，并未作出明确诊断，也未开具任何抗癫痫药物，更未建议住院治疗。律师据此主张，李某作为不具备医学专业知识的普通人，对一次未确诊的门诊就诊未予重视，符合常理，不构成故意隐瞒，亦难以认定为重大过失。

第三个关键突破点，是保险合同两年不可抗辩条款的适用。律师注意到，从保险合同成立到保险公司作出拒赔决定，已经超过两年。根据《保险法》第十六条第三款，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。律师认为，即便保险公司主张投保人存在未如实告知情形，其合同解除权也已因超过两年而消灭。

在证据策略上，律师指导李某家属全面收集了投保前的门诊病历原件、投保时的电子问卷截图、保险代理人沟通记录以及投保后的全部诊疗资料。同时，律师申请医学专家就「不排除癫痫可能」这一表述的临床意义出具专业意见，证明该记载仅为鉴别诊断的初步考虑，并非确诊结论。此外，律师还调取了保险公司同类案件的核保规则，用以说明即便知晓该就诊记录，通常也不足以影响保险公司的承保决定。

诉讼预判方面，律师分析保险公司可能采取两条抗辩路径：一是坚持主张投保人故意隐瞒，要求解除合同；二是主张即使不能解除合同，也应按比例赔付或扣除相应保费。针对第一条路径，律师重点准备了两年不可抗辩条款的法律论证；针对第二条路径，律师则准备了投保时问卷设置缺陷与核保规则的相关证据，以证明保险公司自身存在过错。

最终，泽良保险拒赔律师代理李某向有管辖权的人民法院提起诉讼，请求判令保险公司支付重大疾病保险金八十万元及相应利息。庭审中，双方围绕投保人是否违反如实告知义务、保险公司解除权是否消灭两个焦点展开激烈交锋。保险公司坚持认为李某投保前已知晓癫痫相关风险，属于带病投保。我方律师则当庭出示门诊病历原件及医学专家意见，指出就诊记录中并无确诊结论，且保险公司在投保时未就癫痫进行明确、具体的询问。

法院经审理认为，保险公司在健康告知问卷中对癫痫的询问方式过于概括，未达到明确询问的标准，投保人李某对未告知事项不存在故意或重大过失；且保险公司作出解除合同决定时已超过合同成立之日起二年，其解除权已消灭。最终，法院采纳了泽良保险拒赔律师的主要代理意见，判决保险公司向李某支付重大疾病保险金六十八万元。

判决生效后，保险公司按期履行了赔付义务。李某家属在收到保险金后表示：「如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我们真的不知道还能怎么办。是你们让我们在最难的时候，感受到了法律的力量。」

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数三百六十余人，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，获得全国多家官媒报道认可。律所以「垫付差旅费后收费」的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案一万五千余件。如您正面临保险拒赔困扰，可拨打咨询热线0592-5973521，泽良保险拒赔律师将为您提供专业分析。