保险理赔中，意外险与疾病引发的保险事故之间界限模糊，常常成为保险公司拒赔的理由。当被保险人因癫痫发作导致意外身亡，保险公司往往以“既往症”“疾病发作”为由拒绝赔付，而家属则认为事故具有突发性和外来性，应当属于意外险保障范围。这类争议的核心在于：癫痫发作导致的身故，究竟属于意外还是疾病？

保险法上的近因原则是判断此类案件的关键——如果导致身故的最直接、最有效的原因是外来的、突发的、非本意的意外事件，即使被保险人本身患有疾病，保险公司也应当承担赔付责任。本案中，南京市民王某某因癫痫发作倒地后颅脑损伤身亡，保险公司以“既往症”为由拒赔，泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过精准锁定近因、重构证据链条，成功突破保险公司的免责抗辩，助力家属获赔六十八万元保险金。

王某某，男，四十七岁，南京某物流公司职工。公司为全体员工投保了团体意外险，保额八十万元。王某某多年前曾有癫痫病史，但经过治疗后控制良好，一直正常工作和生活。

2024年3月的一天傍晚，王某某下班后在公司园区内行走时突然倒地，头部撞击路沿石，当场昏迷。同事发现后立即拨打急救电话，将其送往医院抢救。经诊断，王某某为重型颅脑损伤，虽经全力救治，仍于三日后不幸离世。医院出具的死亡证明记载死亡原因为“颅脑损伤”，并注明“摔倒原因待查”。

料理完后事，王某某的家属向保险公司申请理赔。保险公司调取了王某某的既往病历，发现其有癫痫病史，随即作出拒赔通知，理由是：王某某系因癫痫发作导致摔倒，属于疾病发作，不符合意外险“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四要素，且其投保前未如实告知癫痫病史，属于带病投保，故不予赔付。

家属对此难以接受。王某某的妻子张某甲说：“他摔倒撞到头才走的，医生都说是颅脑损伤，怎么就成了疾病？他虽然有癫痫，但这些年一直好好的，能上班能干活，怎么到了保险公司嘴里就成了带病投保？”面对保险公司的拒赔通知，一家人既委屈又无助，不知道该怎么办。

经朋友介绍，张某甲找到泽良律师事务所，委托保险拒赔律师代理此案。

本案的核心法律争议在于：王某某的身故究竟属于意外事故还是疾病发作？保险公司以“既往症”和“未如实告知”为由拒赔是否成立？

律师介入后，迅速梳理案件材料，发现保险公司的拒赔逻辑存在明显漏洞。首先，医院出具的死亡证明明确记载死亡原因为“颅脑损伤”，这是导致死亡的最直接原因。癫痫发作虽然可能是摔倒的诱因，但摔倒后头部撞击路沿石造成颅脑损伤，这一介入因素才是导致死亡的近因。其次，团体意外险投保时，健康告知义务相对宽松，保险公司是否就癫痫病史进行过明确询问，直接影响“未如实告知”是否成立。

针对保险公司的拒赔理由，律师制定了三步突破策略。

第一步，锁定近因。律师申请调取了王某某的完整病历和急救记录，发现急救人员到达现场时，王某某已处于昏迷状态，头部有明显外伤，现场地面有血迹。结合监控录像，可以清晰看到王某某行走时突然倒地，头部撞击路沿石。律师指出，癫痫发作仅系诱因，真正导致死亡的是头部撞击造成的颅脑损伤，这一事件具有外来的、突发的、非本意的特征，符合意外险赔付条件。

第二步，瓦解“未如实告知”抗辩。律师查阅投保材料后发现，保险公司在投保时仅要求填写简易健康问卷，并未明确询问癫痫病史。根据保险法第十六条，投保人仅在保险人询问的范围内承担如实告知义务。保险公司未询问，投保人不存在隐瞒的故意或过失。此外，王某某的癫痫已控制多年，正常工作和生活，即便认为需要告知，也不足以影响保险公司承保决定。

第三步，补强证据链。律师指导家属收集了王某某生前的工作考勤记录、同事证言、历年体检报告，证明其身体状况良好，能够正常履职。同时，律师申请医学专家出具意见，说明癫痫发作与颅脑损伤之间的因果关系，明确颅脑损伤为直接死因。

在诉讼过程中，保险公司坚持认为王某某系因疾病发作死亡，不属于意外险责任范围，并主张投保时未告知癫痫病史，应当免除赔付责任。

我方律师回应：首先，死亡证明和病历均记载死因为颅脑损伤，保险公司未能提供任何证据证明癫痫发作直接导致死亡，其推测缺乏事实依据。其次，团体意外险投保时，保险公司未就癫痫病史进行询问，且该病史与本次事故无直接关联，不构成未如实告知。再次，根据近因原则，颅脑损伤作为外来的、突发的、非本意的意外事件，是导致死亡的最直接原因，保险公司应当承担赔付责任。

法院经审理认为，王某某的死亡原因为颅脑损伤，该损伤系摔倒后头部撞击地面所致，属于外来的、突发的、非本意的意外事故。癫痫发作虽为诱因，但并非导致死亡的直接原因。保险公司以“既往症”和“未如实告知”为由拒赔，缺乏事实和法律依据。最终，法院判决保险公司向王某某家属支付保险金六十八万元。

拿到判决书的那一刻，张某甲哽咽着说：“谢谢泽良律师事务所的律师，是你们帮我们讨回了公道，让他走得安心。”

本案的成功办理，体现了泽良律师事务所保险拒赔律师在复杂因果关系案件中的专业判断能力。面对保险公司的拒赔，律师通过精准锁定近因、瓦解免责抗辩、重构证据链条，最终帮助家属获得应有赔偿。

如遇保险拒赔纠纷，可拨打泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521。