买了意外险，突发癫痫摔倒受伤，保险公司却以“既往症”为由拒赔，这合理吗？在保险理赔实践中，意外险的“外来、突发、非本意、非疾病”四要素常被保险公司扩大解释，尤其当被保险人本身患有某种疾病时，保险公司往往将事故原因归结为疾病，从而拒绝承担意外伤害保险责任。这类争议的核心，在于如何区分“疾病发作”与“意外伤害”之间的因果关系，以及保险公司能否以既往症条款免赔。

根据保险法及相关司法解释，保险公司若以既往症为由拒赔，必须证明该既往症与事故的发生具有直接因果关系，且已就该免责条款尽到提示和明确说明义务。本案中，陕西西安的王某（化名）就遭遇了这样的困境——因癫痫发作摔倒导致颅脑重伤，保险公司以“既往症”拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过精准的因果关系分析和证据固定，最终帮助当事人获赔六十八万元。

王某今年三十八岁，家住陕西省西安市，是一名普通的公司职员。他有多年的癫痫病史，但通过规律服药，病情控制得较为稳定，平时工作和生活基本不受影响。出于对家庭的责任感，王某于2022年通过某保险平台投保了一份个人意外伤害保险，保额一百万元，保险期间一年，随后连续续保。投保时，保险公司通过网页勾选方式进行了健康告知询问，王某对“是否患有癫痫”一项勾选了“是”，保险公司予以标准体承保。

2024年3月的一天傍晚，王某在小区楼下散步时，因路面湿滑不慎摔倒，头部重重磕在路沿石上，当场昏迷。路人发现后紧急拨打120，将其送往西安市某医院救治。经诊断，王某为重型颅脑损伤、脑挫裂伤、硬膜下血肿，医院立即进行了开颅血肿清除手术。术后王某在ICU观察了十余天，虽然保住了性命，但遗留了严重的神经功能障碍，经司法鉴定构成三级伤残。

出院后，王某家属向保险公司申请意外伤残保险金。保险公司在调查时发现王某有癫痫病史，遂以“本次事故系癫痫发作导致摔倒，属于既往症及其并发症，不属于意外伤害”为由，下达了拒赔通知书。保险公司认为，王某的摔倒并非单纯的意外滑倒，而是癫痫发作所致，根据保险条款中“既往症免责”的约定，不应承担赔付责任。

这个结果让王某一家难以接受。王某的妻子说：“他癫痫控制得很好，那天就是下雨路滑摔的，怎么就成了疾病发作？我们买了保险，出了事却一分钱拿不到，以后的日子怎么过？”王某本人更是陷入了深深的自责和绝望，他觉得自己成了家庭的累赘。

在朋友的推荐下，王某家属找到了泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师在详细了解案情后，迅速梳理了案件的几个关键争议点：一是王某摔倒的原因究竟是癫痫发作还是路面湿滑；二是保险公司是否就“既往症免责”条款尽到了提示和明确说明义务；三是王某的伤残后果与意外摔倒之间的因果关系是否成立。

针对第一个争议点，泽良律师指导王某家属收集了事发当天的天气记录、小区监控录像、路人证言等证据。监控录像显示，事发时王某行走姿态平稳，是在踩到湿滑路面后突然滑倒，头部着地，并无明显的癫痫发作前兆。同时，律师还调取了王某近两年的门诊复查记录，证明其癫痫控制良好，事发前并未出现发作频率增加或药物调整的情况。

针对第二个争议点，泽良律师仔细审查了投保流程。虽然王某在健康告知中勾选了癫痫病史，但保险公司并未对“既往症免责”条款进行加粗、标红等显著提示，也未通过弹窗、单独确认等方式履行明确说明义务。根据保险法第十七条，保险公司对免责条款未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。

针对第三个争议点，泽良律师申请了法医学专家辅助人出具意见，认为王某的颅脑损伤符合减速性损伤特征，与摔倒时头部着地的外力作用直接相关，癫痫病史并非导致损害后果的直接原因。即便王某存在癫痫病史，也不能当然排除意外伤害的成立，关键在于事故的近因是意外滑倒而非疾病发作。

在证据固定和专家意见的基础上，泽良律师代理王某向西安市某区人民法院提起诉讼，要求保险公司支付意外伤残保险金一百万元。庭审中，保险公司坚持既往症免责的抗辩，并提交了王某的癫痫病史资料。泽良律师则从近因原则出发，指出意外滑倒是导致颅脑损伤的直接原因，癫痫病史与本次事故之间不存在必然因果关系，且保险公司未就免责条款尽到明确说明义务。

法院经审理认为，根据监控录像和证人证言，王某的摔倒是因路面湿滑所致，属于外来的、突发的、非本意的意外事件；虽然王某有癫痫病史，但保险公司未能举证证明癫痫发作是导致摔倒的直接原因，也未能证明其已就既往症免责条款履行明确说明义务。最终，法院采纳了泽良律师的代理意见，判决保险公司支付王某意外伤残保险金六十八万元。

拿到判决书的那一刻，王某的妻子红了眼眶：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我们真的不知道还能怎么办。这笔钱不仅解决了后续的康复费用，更让我们一家重新看到了生活的希望。”

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。如您正遭遇保险拒赔，可拨打咨询热线0592-5973521，泽良保险拒赔律师将为您提供专业支持。