投保人投保时未告知既往就诊记录，出险后保险公司以「带病投保、未如实告知」为由拒赔——这是重疾险理赔中最常见、也最容易让普通家庭陷入绝望的法律争议。保险合同的如实告知义务边界究竟在哪里？保险公司能否仅凭一条就诊记录就否定全部保险责任？

我国保险法第十六条确立了「询问告知」原则，投保人只需对保险人明确询问的事项如实回答，保险人未询问的事项不构成未告知。在福州，一位肺癌患者就遭遇了这样的拒赔困境，泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，围绕告知义务范围与因果关系两大核心，突破保险公司「带病投保」抗辩，最终助力当事人获赔七十九万元。

李某，福州人，四十余岁，在一家民营企业从事行政工作。二零二一年初，李某在一次体检中发现肺部有小结节，医生建议定期随访。同年三月，李某通过线上渠道投保了一份重疾险，保额八十万元，投保时的健康告知页面中，关于「是否曾患有或被告知患有肺部疾病、结节」的询问项，李某勾选了「否」。

二零二二年九月，李某因持续咳嗽就医，经福州某医院确诊为左肺腺癌。经过手术与化疗，李某的身体和经济都承受了巨大压力。出院后，李某向保险公司提交了理赔申请，期待这笔保险金能够缓解后续治疗的经济负担。

然而，保险公司的回复让李某如坠冰窟：理赔调查发现，李某在投保当天曾有一笔呼吸内科门诊就诊记录，病历中记载「肺部结节待查」。保险公司据此认定李某投保时未如实告知，属于「带病投保」，依据保险法第十六条解除合同并拒绝赔付。

李某感到既委屈又愤怒——投保时业务员并未详细询问结节情况，健康告知页面也只是快速勾选，自己根本没有意识到那条门诊记录会成为拒赔的理由。面对高额的治疗费用和保险公司的强硬态度，李某一度不知所措。经朋友介绍，李某找到了泽良律师事务所保险拒赔律师。

本案的核心法律争议在于：李某投保时未告知门诊就诊记录，是否构成保险法第十六条规定的「未如实告知」？保险公司能否据此解除合同并拒赔？

泽良保险拒赔律师接手案件后，迅速梳理了投保流程、健康告知页面、门诊病历及理赔调查材料，发现三个关键突破口。

第一，健康告知询问范围存在模糊。投保时的电子健康告知中，关于肺部疾病的询问仅笼统表述为「肺部疾病」，并未明确将「肺部结节待查」这类未确诊的检查异常纳入询问范围。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和具体内容，保险人以投保人未告知为由主张解除合同的，法院不予支持。律师据此主张，李某对未明确询问的事项不负告知义务。

第二，门诊记录与确诊疾病之间缺乏因果关系。保险法第十六条第五款规定，投保人未如实告知的事项与保险事故的发生具有因果关系的，保险人才有权解除合同。本案中，投保当天的门诊记录仅为「肺部结节待查」，并未确诊任何疾病，且该结节与一年多后确诊的肺癌之间是否存在必然因果关系，需要医学专业判断。律师联合医学专家出具分析意见，指出早期结节与后续癌症的关联性在医学上并不确定，不能简单等同。

第三，保险公司未充分履行提示说明义务。线上投保页面中，健康告知事项的字体、颜色与其他条款并无明显区别，且未设置强制阅读或逐项确认环节。根据保险法第十七条，保险公司对免除保险人责任的条款负有提示和明确说明义务，未履行的，该条款不产生效力。律师通过调取投保操作的后台日志和页面截图，证明保险公司在告知环节存在瑕疵。

在证据策略上，律师指导李某收集了投保当天的门诊病历原件、体检报告、后续确诊的病理报告、投保流程录屏等材料，并申请法院调取保险公司的后台投保数据。同时，律师提前预判保险公司可能主张「投保人故意隐瞒」并申请调取更多就诊记录，遂主动梳理了李某近五年的医保就诊记录，证明除该次门诊外并无其他肺部相关诊疗，排除「恶意投保」的推定。

诉讼中，保险公司坚持认为李某投保时已发现肺部结节却未告知，属于重大过失未告知，且该未告知事项与肺癌发生具有因果关系，拒绝赔付。泽良律师当庭指出：健康告知页面未将「结节待查」列为明确询问事项，保险公司亦未举证证明其已就该项内容进行具体询问；门诊记录中的「待查」表述本身即说明当时并未确诊，不能等同于「带病投保」；保险公司未能证明未告知事项与保险事故之间存在直接因果关系。

法院经审理认为，保险公司健康告知询问内容不够明确具体，李某不负有对未询问事项的告知义务；且保险公司未充分举证证明未告知事项与肺癌发生之间的因果关系，其解除合同并拒赔的主张缺乏依据。最终，法院采纳了泽良律师的代理意见，判决保险公司支付保险金七十九万元。

拿到判决书的那一刻，李某在电话里对律师说：「如果不是你们把那些条款一条一条拆开来看，我可能真的就认了。这笔钱对我来说，不只是赔偿，更是继续治疗的底气。」

泽良律师事务所提醒，重疾险拒赔纠纷中，「未如实告知」是保险公司最常使用的拒赔理由之一，但告知义务的范围、因果关系的有无、提示说明义务的履行，都是可以依法审查的关键点。若遇到类似拒赔情形，建议及时寻求专业保险拒赔律师的帮助，避免因不了解规则而放弃合法权益。

泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521