意外险理赔中，保险公司常以“既往症”“未如实告知”为由拒赔，但既往症与事故之间是否存在因果关系，才是决定能否获赔的关键。泽良律师事务所近日在龙岩市办结一起意外险拒赔案，通过庭前调解，帮助因意外摔倒致三级伤残的当事人获赔六十八万元。

【案情描述】

当事人李某，龙岩市某企业职工，平日身体健康，但有强直性脊柱炎病史，一直稳定控制。2023年，李某所在单位为其投保了意外伤害保险。2023年10月，李某在回家途中不慎摔倒，导致颈椎严重损伤，经鉴定构成三级伤残，生活无法自理。

事故发生后，李某家属向保险公司申请理赔。保险公司调取病历后发现李某曾有强直性脊柱炎病史，遂以“投保前患有既往症，属于保险条款约定的免责情形”为由，拒绝赔付意外伤残保险金。家属多次沟通无果，面对高额医疗费和后续护理费用，陷入困境。

【争议焦点】

保险公司主张：李某投保前已患有强直性脊柱炎，属于“既往症”，根据保险条款，因既往症导致的意外伤害不属于保险责任范围。

李某家属则认为：摔倒是一次突发的意外事件，与强直性脊柱炎毫无关系，保险公司是在找借口拒赔。

家属经人介绍找到泽良律师事务所，委托泽良保险拒赔律师代理此案。本案的核心法律争议在于：李某的意外摔倒与既往症之间是否存在因果关系，保险公司能否据此免责。

【法律分析与策略】

泽良保险拒赔律师接受委托后，迅速梳理案件材料，制定了三步突破策略。

第一，锁定事故性质。律师收集了事故现场监控录像、目击证人证言、急诊病历等证据，证明李某系行走时因路面湿滑意外摔倒，属于外来的、突发的、非本意的意外事件，符合意外险的理赔条件。

第二，切断既往症与事故的因果关系。律师申请调取李某历年强直性脊柱炎就诊记录，并咨询医学专家，证实该疾病主要影响脊柱关节活动度，与本次摔倒导致的颈椎损伤无直接关联。保险公司将“既往症”作为万能拒赔理由，缺乏事实依据。

第三，审查免责条款效力。律师发现保险合同中关于“既往症”的免责条款表述模糊，且保险公司在投保时未向投保人明确说明该条款的具体含义和法律后果。依据保险法第十七条，免责条款未尽提示说明义务的，不产生效力。

在诉讼策略上，律师预判保险公司可能申请对伤残等级进行重新鉴定，提前准备了完整的鉴定材料，并制定了调解与判决两套方案，力争快速拿到赔偿款，缓解当事人家庭的经济压力。

【办案结果】

庭审前，法院组织双方调解。保险公司仍坚持既往症拒赔立场，泽良律师当庭出示了监控录像、医学专家意见及免责条款提示说明瑕疵的证据，指出保险公司拒赔理由不能成立。

经过多轮协商，保险公司最终同意按保险金额的85%进行调解。法院出具调解书，确认保险公司向李某支付保险金六十八万元。调解书生效后，保险公司按期履行了赔付义务。

李某家属收到赔款后表示：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我们真的不知道还能怎么办。这笔钱让我们看到了生活的希望。”

泽良律师事务所提醒，意外险理赔中，保险公司以“既往症”为由拒赔较为常见，但既往症与事故之间是否具有因果关系，需要结合医学证据和法律条款综合判断。如遇类似拒赔情形，建议及时咨询专业律师，依法维护自身权益。

（本文案例已作脱敏处理，仅供参考，不构成法律意见。）