重疾险理赔中，保险公司以“投保时未如实告知”为由拒赔，是最常见的争议之一。投保人往往认为，自己只是忘了说、或者根本不知道有异常，保险公司却以此为由解除合同、拒绝赔付。这类争议的核心在于：未告知的内容是否属于“重要事实”，以及保险公司是否尽到了询问和提示说明义务。

泽良律师事务所保险拒赔事业部近期在山东地区办结一起重疾险拒赔案件，保险公司以“投保当天存在就诊记录、带病投保”为由拒赔。泽良律师通过调取完整病历、锁定询问范围、论证因果关系，最终在庭前促成调解，帮助当事人获赔七十九万元保险金。

一、案情还原

当事人王某某，山东济南人，从事个体经营。二零二一年六月，王某某通过线上渠道投保了一份重疾险，保额八十万元。投保时，健康告知页面以勾选方式询问了“近两年内是否住院治疗”“是否曾被诊断患有肿瘤、结节等疾病”等问题，王某某均勾选“否”。

二零二二年九月，王某某因持续咳嗽就医，经检查确诊为右肺腺癌。经过手术和住院治疗，王某某向保险公司提交理赔申请。保险公司调取其医保就诊记录后发现，就在投保当天上午，王某某曾因“咳嗽、胸闷”到当地一家医院门诊就诊，病历记载“建议胸部CT检查”。保险公司据此认定，王某某在投保时已知晓自身存在肺部异常，却未在健康告知中如实说明，属于“带病投保”，遂作出拒赔并解除合同的通知。

王某某感到十分委屈。他表示，投保当天确实去过医院，但只是因换季咳嗽想开点药，医生建议做CT，他当时觉得没必要就没做，之后也没再放在心上。投保时业务员催促得急，健康告知页面他逐项勾选，自认为“没查出什么大病”，根本没想到会被认定为故意隐瞒。

多次沟通无果后，王某某通过朋友介绍联系到泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师在初步审阅材料后，认为本案的关键不在于“有无就诊”，而在于“就诊内容是否构成必须告知的重要事实”，以及“保险公司是否就询问范围尽到了明确说明义务”。

二、争议焦点

保险公司的核心主张是：王某某在投保当天已有就诊记录，病历明确建议进一步检查，说明其对自己可能患有肺部疾病已有认知，却未如实告知，属于故意不履行如实告知义务，保险公司有权解除合同并拒赔。

王某某的真实感受是：自己只是咳嗽去开药，医生建议检查并不等于确诊，他从未想过自己会得癌症，更不存在故意隐瞒的念头。面对保险公司的拒赔通知，他一度觉得“白买了保险，没人能帮自己说理”。

本案的核心法律争议可以概括为：投保人未告知门诊就诊建议进一步检查的事实，是否构成对重要事实的故意隐瞒，足以让保险公司免责？

三、法律分析与策略

泽良律师团队接受委托后，围绕“未告知内容的重要性”和“询问义务的边界”展开工作，重点从以下三个方面突破：

第一，区分“就诊行为”与“疾病确诊”。律师调取了投保当天的门诊病历原件，发现病历记载的诊断为“咳嗽待查”，处理意见为“建议胸部CT”，并未作出任何结节、肿瘤或其他重疾相关的诊断。根据保险法第十六条，投保人仅需对保险人询问的重要事实如实告知，而“建议进一步检查”属于医学上的谨慎提示，并非对疾病的确认。律师据此主张，王某某在投保时并不知晓自己患有重大疾病，不存在故意隐瞒的主观基础。

第二，审查健康告知的询问范围。律师逐页比对了投保流程中的健康告知页面，发现询问条款为“近两年内是否住院治疗”“是否曾被诊断患有肿瘤、结节等疾病”，而王某某当天仅为门诊就诊，未住院，也未被诊断任何疾病。律师指出，保险公司的询问是具体而有限的，投保人只需在询问范围内如实回答，对于询问之外的事项，不负有主动告知义务。

第三，论证未告知事项与保险事故之间的因果关系。律师结合医学专家意见指出，肺癌的发生发展具有隐匿性，投保当天的咳嗽症状与一年后确诊的肺癌之间，并无证据证明存在直接因果关系。即便认为王某某未告知就诊事实存在瑕疵，保险公司也未能证明该未告知事项足以影响其承保决定，不能据此免除赔付责任。

在证据策略上，律师指导王某某调取了投保当天的完整门诊病历、检查申请单和缴费记录，固定了“未做CT检查、未确诊任何疾病”的关键事实；同时申请调取保险公司的线上投保流程录屏，用以证明健康告知的询问方式和勾选设置。

诉讼预判方面，律师分析保险公司可能以“投保当天就诊”作为带病投保的铁证，并主张已通过勾选方式完成询问。为此，律师提前准备了医学专家意见和类案裁判检索报告，重点论证“建议检查不等于确诊”以及“询问范围之外无主动告知义务”两项裁判规则。

最终，泽良律师代理王某某向有管辖权的人民法院提起诉讼，请求判令保险公司支付保险金八十万元并承担诉讼费用。

四、办案结果

庭审中，保险公司坚持认为，投保当天的就诊记录足以证明王某某已知自身存在健康异常，健康告知中勾选“否”构成故意隐瞒。泽良律师当庭出示门诊病历原件，指出病历中并无任何疾病诊断，仅有“建议胸部CT”的医学建议，且王某某实际未做检查，不能推定其知晓患有重疾。律师进一步追问保险公司代理人：健康告知中哪一项询问了“门诊就诊建议检查”？代理人未能作出明确回答。

法院在审查双方证据后认为，保险公司的健康告知询问事项具体明确，王某某投保当天的门诊就诊未被诊断为任何疾病，不属于询问范围内应当告知的重要事实；保险公司亦未能举证证明王某某存在故意隐瞒的主观故意。在法院主持下，双方达成调解，保险公司同意支付保险金七十九万元，并放弃解除合同的主张。

王某某在收到调解书后表示：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们把我投保那天的事一点点查清楚，我才明白自己并没有做错什么。”

泽良律师事务所保险拒赔事业部专注全国保险拒赔案件，覆盖重疾险、医疗险、意外险、雇主责任险等险种，以“垫付差旅费后收费”的模式为当事人提供法律服务。如遇保险拒赔问题，可拨打咨询热线0592-5973521。