医疗险理赔中，保险公司常以“既往症”“未如实告知”为由拒绝赔付，尤其是涉及癌症靶向治疗等大额医疗支出时，被保险人往往陷入“病了还要打官司”的双重困境。这类争议的核心在于：投保前已存在的症状或体检异常，是否必然构成保险合同意义上的“既往症”？保险公司能否据此免除赔付责任？

保险法的基本原则是，免责条款须经明确说明才生效，且保险公司对“既往症”的认定不能随意扩大。本案中，长沙一位医疗险被保险人在确诊肺癌后申请靶向治疗费用理赔，保险公司以“投保前存在肺部结节就诊记录、属于既往症”为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过梳理病历时间线、论证结节与肺癌的无直接关联性、并质疑免责条款的提示说明义务，最终帮助当事人获赔五十八万元保险金。

李某，长沙某企业职员，四十岁出头，平时工作忙碌，但一直有定期体检的习惯。2022年初，李某在单位组织的体检中发现肺部有一个小结节，体检报告建议定期随访。李某并未太在意，也未进行专门治疗，只是按照医生建议在半年后复查了一次，结节大小稳定。

2022年9月，李某通过互联网平台投保了一份百万医疗险，投保时健康告知页面询问“是否患有或曾经患有结节、息肉、囊肿等”，李某回忆体检报告上写的是“肺部小结节，建议随访”，认为并非疾病，便勾选了“否”。保单生效后，李某继续正常工作生活。

2023年5月，李某因持续咳嗽、胸闷前往医院检查，经CT引导下穿刺活检，确诊为右肺腺癌。随后，医生建议进行靶向药物治疗，并开具了相关药物处方。靶向药物费用高昂，每月需数万元，李某家庭积蓄迅速见底。李某想起自己投保的医疗险，便向保险公司提交了理赔申请，要求赔付已发生的靶向治疗费用及住院费用共计六十余万元。

保险公司在审核后，向李某发出《拒赔通知书》，理由是：李某在投保前已存在肺部结节就诊记录，属于保险条款中约定的“既往症”，且投保时未如实告知该情况，故解除合同并拒绝赔付。李某感到十分委屈：体检发现的结节医生只说随访，从未诊断过任何疾病，怎么就成了“既往症”？而且投保时健康告知问的是“是否患有疾病”，自己认为结节不是病，并非故意隐瞒。面对巨额医疗费和保险公司的拒赔，李某一度陷入绝望。

经朋友介绍，李某联系到泽良律师事务所保险拒赔律师。律师在初步听取案情后，判断本案的关键在于“肺部结节是否等同于既往症”以及“保险公司是否就免责条款尽到提示说明义务”。

保险公司主张：李某投保前体检已发现肺部结节，且后续复查记录明确，属于投保前已存在的疾病症状，符合条款中“既往症”的定义；李某在健康告知中未如实告知结节情况，足以影响保险公司承保决定，故有权解除合同并拒赔。

李某的真实感受是：自己只是体检发现一个小结节，医生都说不用治疗，怎么买保险时就成了“带病投保”？现在得了癌症急需用钱，保险公司却拿这个理由拒赔，实在难以接受。

本案的核心法律争议在于：投保前发现的肺部结节是否构成医疗险合同中的“既往症”，以及保险公司能否以未如实告知为由解除合同并拒绝赔付。

泽良保险拒赔律师接受委托后，迅速组建专案小组，从医学和法律两个维度展开分析。

第一，发现关键问题：肺部结节与肺癌之间并无必然因果关系，且李某投保前从未被确诊为肺癌或任何需要治疗的疾病。根据医学常识，肺结节多数为良性，医生建议随访而非治疗，说明当时并不构成“疾病”。保险条款中对“既往症”的定义通常指投保前已确诊的疾病或已有明显症状且需治疗的疾病，李某的情况不符合该定义。

第二，法律依据：根据《保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当作出足以引起投保人注意的提示，并明确说明。本案中，保险公司将“既往症”作为免责条款，但投保页面仅以勾选方式询问，未对“结节”是否属于既往症进行明确解释，也未证明已尽到提示说明义务。同时，《保险法》第十六条规定的“未如实告知”须达到“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的程度，而肺部小结节通常不影响医疗险的承保。

第三，证据策略：律师指导李某收集了投保前的全部体检报告、复查病历，证明结节稳定且无需治疗；调取了投保过程的电子截图，固定健康告知页面的询问内容；并申请医学专家出具意见，说明肺部结节与后续肺癌在病理上的独立性。此外，律师还梳理了李某投保后至确诊前的所有就诊记录，证明不存在其他未告知事项。

在诉讼策略上，律师预判保险公司可能坚持“既往症”抗辩并主张解除合同，遂提前准备了反驳观点：一是结节并非疾病，二是保险公司未明确说明免责条款，三是解除权已超过法定期限。最终，律师代理李某向长沙市某区人民法院提起诉讼，要求保险公司支付保险金。

庭审中，双方围绕“既往症”的认定展开激烈交锋。保险公司提交了李某投保前的体检报告和复查记录，主张李某明知有结节却未告知，属于故意隐瞒。泽良律师则指出：体检报告仅提示“肺部小结节，建议随访”，并未确诊任何疾病，且李某后续复查结节无变化，医生未给予任何治疗，这恰恰证明结节并非“疾病”。律师进一步质问保险公司：健康告知页面是否对“结节”属于既往症进行了明确说明？保险公司未能提供投保时的操作轨迹或说明记录。

法院经审理认为：李某投保前发现的肺部结节性质稳定，医生建议随访而非治疗，不能认定为保险条款中的“既往症”；保险公司未能举证证明其已就“既往症”免责条款向李某作出明确说明，该条款不产生效力；李某未告知结节情况，但该事实并不足以影响保险公司承保，保险公司解除合同的主张不能成立。最终，法院判决保险公司向李某支付保险金五十八万元。

拿到判决书的那一刻，李某长舒一口气：“要不是泽良律师帮我把病历一条条理清楚，我可能真的就放弃了。这笔钱不只是治病的钱，更是让我能继续撑下去的底气。”

泽良律师事务所专注保险拒赔领域，如遇类似医疗险理赔纠纷，可拨打咨询热线0592-5973521，获取专业法律支持。