在医疗险理赔中，保险公司最常使用的拒赔理由之一，就是“既往症”。投保前身体有些小毛病，投保后因相关疾病住院手术，保险公司便以“投保时已存在既往症”为由拒绝赔付。这类争议的核心在于：投保人是否尽到了如实告知义务？保险公司是否就免责条款尽到了提示说明义务？既往症与本次出险之间是否存在直接因果关系？

保险合同的本质是风险分担，而非保险公司单方规避责任的工具。今天要讲述的，是泽良律师事务所保险拒赔律师在武汉办理的一起医疗险拒赔案件——当事人因心脏支架术后又发生相关疾病住院，保险公司以“既往症”为由拒赔。泽良律师通过深入分析健康告知条款和病历资料，成功突破保险公司的既往症抗辩，最终帮助当事人获赔五十八万元保险金。

一、案情描述

当事人王某某，武汉人，从事技术管理工作。2021年6月，王某某通过线上渠道投保了一份百万医疗险，保额三百万元，保险期间一年，到期后连续续保。投保时，健康告知页面询问了“是否患有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病”，王某某根据当时的体检报告勾选了“否”。

2022年3月，王某某因胸闷前往武汉某医院就诊，被诊断为冠心病，并接受了心脏支架植入手术。出院后，王某某向保险公司申请理赔，保险公司审核后认为，王某某在投保前已有心电图异常记录，属于“既往症”，据此拒赔。王某某不服，认为投保时自己确实不知道患有冠心病，保险公司也未明确说明“既往症”的具体含义，双方多次沟通未果。

2022年11月，王某某再次因心血管问题住院治疗，产生医疗费用共计三十余万元。保险公司再次以“既往症”为由拒赔。王某某感到十分无助——自己连续交了两年保费，真正需要保障时却被一纸“既往症”挡在门外。经朋友介绍，王某某联系到泽良律师事务所保险拒赔律师，希望讨一个说法。

二、争议焦点

保险公司的核心主张是：王某某在投保前的心电图检查中已显示“ST段改变”，属于心脏疾病的早期表现，投保时未如实告知，且本次住院治疗与既往症直接相关，依据保险条款中的“既往症免责”条款，不应承担赔付责任。

王某某的真实感受是：投保时业务员根本没有详细询问心电图的事，健康告知页面也只是勾选了几个选项，自己并非故意隐瞒。更让他难以接受的是，保险公司拿一份几年前的体检报告就断定他“带病投保”，却从未主动解释过什么是“既往症”。

本案的核心法律争议在于：保险公司能否以“既往症”为由拒赔？投保人的告知义务边界在哪里？保险公司对免责条款是否尽到了提示和明确说明义务？

三、法律分析与策略

泽良保险拒赔律师接手案件后，迅速梳理了王某某的投保材料、健康告知页面截图、历次体检报告及住院病历，发现本案存在三个关键突破口。

第一，健康告知询问存在模糊性。投保页面仅笼统询问“是否患有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病”，并未明确要求投保人披露心电图检查结果。王某某投保时的心电图报告虽有“ST段改变”描述，但医生并未作出冠心病诊断，王某某本人也不知情。根据《保险法》第十六条及《保险法司法解释（二）》第六条的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和具体内容，保险人未询问的事项，投保人没有主动告知的义务。

第二，保险公司未尽到对免责条款的提示和明确说明义务。保险条款中“既往症”的定义较为专业和模糊，保险公司在投保页面中并未对“既往症”的具体含义、认定标准及法律后果进行加粗、弹窗或特别说明。根据《保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当作出足以引起投保人注意的提示，并作出明确说明，否则该条款不产生效力。

第三，本次住院治疗与所谓“既往症”之间不存在直接因果关系。王某某本次住院的主要原因是支架术后再狭窄及心律失常，属于术后并发症，而非投保前已存在的疾病。保险公司将“心电图异常”直接等同于“既往症”，并据此拒赔全部医疗费用，缺乏医学依据和合同依据。

在证据策略上，泽良律师指导王某某调取了投保时的完整健康告知页面录屏、投保前的历次体检报告原件、本次住院的全部病历资料及主治医师出具的病情说明。同时，律师申请了医学专家辅助人出具意见，明确“ST段改变”并非冠心病的确诊依据，投保时王某某并不符合冠心病的诊断标准。

在诉讼预判方面，律师分析认为，保险公司可能会主张王某某“带病投保”构成重大过失未告知，并援引《保险法》第十六条第五款要求解除合同。对此，律师提前准备了反驳意见，强调保险公司在合同成立两年内未行使解除权，且王某某不存在故意或重大过失，保险公司无权拒赔。

2023年5月，泽良律师代理王某某向武汉市某区人民法院提起诉讼，要求保险公司支付医疗险保险金五十八万元。

四、办案结果

庭审中，双方围绕“既往症”的认定和保险公司的说明义务展开了激烈交锋。

保险公司主张，王某某投保前的心电图报告已显示异常，属于“既往症”范畴，且健康告知中已询问“心脏病”，王某某未如实告知，保险公司有权拒赔。泽良律师当庭出示了投保页面的录屏证据，指出健康告知中并未单独询问心电图检查结果，也未对“既往症”的定义和后果作出明确说明。律师进一步指出，保险公司的拒赔通知中仅笼统引用“既往症”条款，却未能提供任何证据证明其在投保时向王某某解释过该条款的具体含义。

法院经审理认为，保险公司作为专业机构，对“既往症”这一免责条款负有严格的提示和明确说明义务，现有证据不足以证明其已履行该义务。同时，王某某投保时的心电图异常并未被确诊为冠心病，保险公司将“心电图异常”直接认定为“既往症”，缺乏充分依据。王某某本次住院治疗与投保前的心电图异常之间不存在直接因果关系，保险公司拒赔理由不能成立。

最终，法院判决保险公司向王某某支付医疗险保险金五十八万元。判决生效后，保险公司主动履行了赔付义务。

王某某在收到赔款后说：“如果不是遇到泽良律师事务所的律师，我真的不知道还能怎么办。他们把我那些看不懂的条款和病历一条条讲清楚，我才明白自己不是‘带病投保’，而是保险公司没有把话说清楚。”

泽良律师事务所保险拒赔律师提醒：投保医疗险时，务必仔细阅读健康告知内容，如实填写询问事项；若保险公司以“既往症”为由拒赔，不要轻易放弃，应及时咨询专业律师，从告知义务范围、条款说明义务、因果关系等角度寻找突破口，依法维护自身合法权益。

（咨询热线：0592-5973521）