福州的老陈，50岁，在台江区做水产生意。两年前投保了一份百万医疗险，保额200万元。2025年3月，老陈因双手关节持续肿痛到当地三甲医院就诊，确诊为中重度活动性类风湿关节炎。主治医生给予传统抗风湿药治疗效果不佳后，为其开具了生物制剂英夫利西单抗注射液，累计药费15万余元。

老陈向保险公司申请理赔后，收到拒赔通知——“该药品在您本次疾病中的使用，超出了国家药品监督管理部门批准的适应症范围，我司不予赔付。”老陈看不懂什么叫“适应症不符”，只知道医生开的药、医院药房拿的药，怎么到了保险公司这里就“不符”了。他找到泽良保险拒赔律师时挠着头说：“我一个卖鱼的哪懂这些，医生说这个药效果好，我就用了，保险公司说不行，那我该听谁的？”

锁定临床指南优先原则：适应症应以临床实践为准

泽良保险拒赔律师接案后明确指出：第一，英夫利西单抗在国内外风湿病诊疗指南中均被推荐为中重度类风湿关节炎的标准治疗方案，中华医学会风湿病学分会指南明确将其列为二线用药；第二，药品说明书的适应症范围往往滞后于临床实践，保险公司不能以说明书字面范围代替临床合理性判断；第三，依据《健康保险管理办法》第二十二条，保险公司应支付合理且必须的医疗费用，临床指南推荐的规范治疗属于合理且必须。律师指导老陈收集了完整证据链：主治医生处方及用药记录、药品说明书及医保目录信息、中华医学会风湿病学分会类风湿关节炎诊疗指南、主治医生关于传统药物疗效不佳及换用生物制剂必要性的书面说明、保险公司拒赔通知书、保单条款中关于适应症限制的原文。

法庭交锋与证据链闭环

2025年9月，泽良律师代理老陈向当地法院提起诉讼。庭审中保险公司主张：保险合同明确约定药品赔付以国家批准的适应症为准，案涉药品用于类风湿关节炎超出注册适应症，依约不予赔付。泽良律师在代理意见中指出：临床诊疗指南的权威性不亚于药品说明书，指南推荐的规范治疗属于“合理且必须”的医疗行为；保险公司单方面将说明书适应症等同于保险责任范围，不合理限制了被保险人获得规范诊疗的权利；患者有权信赖主治医生的专业判断。完整证据链证明了用药符合指南推荐、传统药物无效、换用生物制剂的临床必要性。法院经审理认为，符合临床诊疗指南的治疗方案属于合理且必要的医疗行为，保险公司以说明书适应症为由拒赔依据不足。

判决结果：临床指南优先于说明书，保险公司全额赔付15万药费

2025年12月，当地法院一审判决保险公司赔付老陈医疗费用15万元。拿到判决书那天，老陈说：“要是没有律师，我连‘适应症’三个字都听不懂，别说打官司了。”

泽良律师事务所保险拒赔事业部咨询热线：0592-5973521。