泉州的小林，28岁，在晋江一家鞋厂做设计员。一年前，他投保了一份百万医疗险，保额200万元。2025年10月，小林因反复心悸、活动后气促到当地医院就诊，心脏彩超发现房间隔缺损，随即接受了房间隔缺损封堵术，住院及手术费用累计12万余元。

小林向保险公司申请理赔后，收到了拒赔通知书——“经我司审查，您所患的房间隔缺损属于先天性心脏病，依据保险合同免责条款第8条，先天性疾病不属于保险责任范围，我司不予赔付。”小林当时就懵了。他长这么大从来没查过心脏彩超，根本不知道自己有房间隔缺损，怎么这病就成了“先天性”的？他找到泽良保险拒赔律师时直言：“我活了28年，体检做了无数次，从来没人告诉我心脏有问题。现在住院了要理赔，保险公司说这是先天性的，我怎么知道呢？”

穿透免责条款，锁定提示说明义务

泽良保险拒赔律师接案后从两个维度展开分析：第一，依据《保险法》第十七条，保险人对免责条款负有“提示说明”义务，若未对“先天性疾病免责”条款作加粗加黑、单独提示或明确讲解，该条款对投保人不生效；第二，依据《保险法》第三十条，对“先天性疾病”的认定标准存在争议时，应作有利于被保险人的解释——投保人此前从未被诊断过房间隔缺损，该疾病在28岁才首次被临床发现，保险公司以“先天性”免责缺乏说服力。律师指导小林收集了完整证据链：历年单位体检报告（均无心脏异常记录）、保险合同原件（核查先天性疾病免责条款的提示方式）、心脏彩超报告及手术记录、住院费用明细清单、保险公司理赔决定通知书、心内科专家关于房间隔缺损可至成年后才被发现的医学意见。

法庭交锋与证据链闭环

2025年12月，泽良律师代理小林向当地法院提起诉讼。庭审中保险公司主张：房间隔缺损是医学上公认的先天性疾病，属于保险合同明确列明的免责情形。泽良律师在代理意见中指出：保险条款中的“先天性疾病”免责条款未作加粗加黑等明显提示，投保人无从知晓此项限制；被保险人28年来从未被诊断与该先天性疾病相关的症状，保险公司单方面以“先天性疾病”认定拒赔，实质上打破了投保人对保险保障的合理期待。完整证据链证明了保险公司未就免责条款进行充分提示说明、被保险人此前体检从未发现心脏结构异常。法院经审理认为，先天性疾病免责条款因未作充分提示说明而不生效力。

判决结果：免责条款不经充分说明不生效，投保人获赔12万

2026年3月，当地法院一审判决保险公司赔付小林手术及住院费用12万元。小林拿到判决书后感慨：“活了28年不知道心脏有个洞，保险公司一页免责条款就想把我挡在门外。”

泽良律师事务所保险拒赔事业部咨询热线：0592-5973521。