“意外”与“疾病”的定性之争是意外险理赔中最常见的争议焦点。当被保险人突然身故，死因竟成了能否获赔的关键分水岭。然而，《保险法》第二十二条将事故性质的举证责任分配给保险人，若保险人无法证明事故属于免责范围，则应当承担给付保险金的责任。泽良律所在河南省郑州市代理的一起心源性猝死理赔案中，面对保险公司以“猝死属疾病非意外”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为家属赢得100万元意外保险金。

案情描述

郑州的老赵，42岁，是一家建筑公司的项目经理。两年前通过网上保险平台投保了一份意外险，保额100万元。投保时网站自动识别其职业为“建筑施工管理”，保费正常扣缴，合同生效。

2025年9月的一天晚上，老赵在家中突然晕倒，家人立即拨打120，急救人员到达时已无生命体征。医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》记载死因为“心源性猝死”。家属处理完后事后，向保险公司提交了理赔申请。

保险公司拒赔理由与争议焦点

一个月后，保险公司发来《理赔决定通知书》，核心内容为：“现有证据无法证明死因属于意外事故，被保险人死亡原因为心源性猝死，属于疾病范畴，不在意外险的保障范围之内，我司依据合同约定不予给付。”

100万的保额，一分拿不到。老赵的妻子怎么也想不通——丈夫从来没有心脏病史，平时身体很好，怎么就突然走了？保险公司说死因是疾病，可谁能预料自己会猝死？经同事介绍，老赵妻子联系了泽良律师事务所。本案争议焦点在于：心源性猝死究竟属于“意外”还是“疾病”，举证责任应由谁承担。

泽良律所的法律分析与维权策略

泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：

1. 依据《保险法》第二十二条，保险人主张事故属于免责范围的，应当对该事实的存在承担举证责任。保险公司仅凭“猝死”二字即断定为疾病，未能举证被保险人死亡与既往疾病之间的因果关系，应承担举证不能的后果。

2. 依据近因原则，被保险人死亡的直接原因是突发性心律失常导致心跳骤停，该事件对于被保险人而言是“突发的、非本意的、外来的”，符合意外事故的法律构成要件。

3. 依据《保险法》第三十条的不利解释原则，当“意外”与“疾病”的界限模糊时，应当作出有利于被保险人的解释。

泽良律师指导家属收集了以下证据：保单及投保确认书、120急救记录、医院门诊病历（证明无心脏病史）、居民死亡医学证明书、理赔决定通知书、被保险人近三年的体检报告（证明身体健康）、事发当晚家人的报警记录。同时，泽良律师团队基于对全国各地法院意外险纠纷裁判尺度的深入研究，预判了保险公司可能提出的全部抗辩路径，逐一制定了应对方案。基于上述分析，泽良律师代理老赵的家属向当地法院提起了诉讼。

法院判决与案件结果

2026年4月，本案在当地法院开庭审理。庭审中，保险公司坚持“猝死属疾病范畴”的立场，并申请司法鉴定。泽良律师则指出：保险公司既未履行尸检告知义务，也未在法定期限内申请尸检，现又以死因不明为由拒赔，违反了诚信原则。保险法第二十二条明确将事故性质的举证责任分配给保险人，保险公司既无法证明死亡系既往疾病所致，也无法证明属于合同约定的免责情形，则应依法承担保险责任。

法院经审理认为，保险公司未能举证被保险人死亡系因疾病或其他合同约定的免责事由所致，应承担举证不能的法律后果，判决保险公司向老赵的家属支付意外保险金100万元。

拿到判决书那天，老赵妻子说：“人都没了，保险公司还在跟我们争是病死的还是意外死的。感谢泽良律师替我们讨回了公道。”

泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521。