“先天性疾病免责”是保险合同中常见的格式条款，但在司法实践中，该条款的效力并非当然生效。《保险法》第十七条明确规定了保险人对免责条款的“提示说明义务”，若未尽到该义务，免责条款对被保险人不产生效力。泽良律所在福建省福州市代理的一起孤独症谱系障碍理赔案中，面对保险公司以“先天性疾病免责”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为投保人赢得18万元医疗保险金。

案情描述

福州的小杰，4岁，是一名幼儿园小班的孩子。母亲在他2岁时为其投保了一份少儿百万医疗险，年度保额200万元。投保时健康告知无异常，合同正常生效。

2025年初，幼儿园老师反映小杰在园内不与其他小朋友互动，语言发育明显落后于同龄儿童。母亲带他到省妇幼保健院就诊，经过儿童心理科、康复科联合评估，确诊为孤独症谱系障碍（中度），医生建议尽快开始康复干预治疗，每年康复费用约6万元。

保险公司拒赔理由与争议焦点

小杰母亲提交了康复治疗费用的理赔申请后，保险公司发来《理赔决定通知书》，核心内容为：“经我司审核，被保险人本次诊断的‘孤独症谱系障碍’属于神经发育障碍性疾病，其病因与遗传因素及先天脑发育异常密切相关，属于合同约定的‘先天性疾病及遗传性疾病’免责范围，我司不承担保险责任。”

每年6万元的康复费用，对一个普通家庭来说是不小的负担。小杰的母亲无法接受——孩子出生时一切正常，2岁前发育也都在正常范围内，怎么到了要治疗的时候就成了“先天性疾病”？她翻遍了保单条款，“先天性疾病”四个字藏在第十几页的免责条款中，投保时根本没有人向她解释过。

泽良律所的法律分析与维权策略

泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：

1. 依据《保险法》第十七条，免责条款必须经保险人提示并明确说明才对投保人生效。本案中，线上投保流程中“先天性疾病免责”条款仅以小字列在格式条款中，无加粗、无弹窗提示、无人工讲解，不能证明保险公司已尽到提示说明义务，该免责条款依法不产生效力。

2. 依据《保险法》第三十条的不利解释原则，孤独症谱系障碍的病因学尚存争议（遗传、环境、免疫等多因素假说），医学界并未将其明确归类为“先天性疾病”。保险公司单方面将孤独症纳入“先天性疾病”范畴，属于对格式条款的单方扩大解释，存在争议时应作有利于被保险人的解释。

3. 孤独症的诊断主要依靠行为评估，而非器质性病变检查。绝大多数孤独症儿童在出生时和婴儿早期并无明显异常，家长在投保时无从知晓。要求投保人在投保时告知一项无法在早期发现的神经发育障碍，超出了合理的告知义务范围。

泽良律师指导家属收集了以下证据：电子保单及投保流程录屏（证明免责条款未显著提示）、医院出具的孤独症诊断评估报告、康复治疗费用清单及发票、理赔决定通知书。同时，泽良律师团队基于对福建当地法院保险纠纷裁判尺度的精准把握，预判了保险公司可能提出的全部抗辩路径。基于上述分析，泽良律师代理小杰母亲向当地法院提起了诉讼。

法院判决与案件结果

2026年7月，本案在当地法院开庭审理。保险公司坚持认为孤独症“属于先天性疾病范畴”，合同明确约定免责。泽良律师从提示说明义务和不利解释原则两个维度逐层反驳：保险公司无法证明已就先天性疾病免责条款向投保人进行了充分说明；孤独症的病因学尚无定论，将不确定病因的疾病归入先天性疾病免责范围，实质上是保险人在格式条款中变相扩大免责范围。

法院经审理认为，保险公司未能举证证明已就先天性疾病免责条款向投保人尽到《保险法》第十七条规定的提示和明确说明义务，该条款对被保险人不产生效力。且孤独症谱系障碍的病因学尚存争议，不能当然归类为合同约定的“先天性疾病”，据此判决保险公司向小杰支付医疗保险金18万元。

拿到判决书那天，小杰的母亲说：“孩子得了这个病已经够让人操心的了，保险公司还说是先天性的不赔。泽良律师帮我弄清楚了，条款里藏着的免责不是保险公司说了算的。

泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521。”