2020年重疾新规实施后，TNM分期为I期的甲状腺癌从重疾调整为轻症赔付，由此引发的“适用新规还是旧规”的争议层出不穷。《保险法》第三十条确立的不利解释原则，为被保险人提供了重要的法律保护。泽良律所在福建省福州市代理的一起甲状腺癌理赔案中，面对保险公司以“应按轻症赔付”为由的降额理赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得35万元重疾保险金差额。

案情描述

福州的林女士，32岁，是一名中学教师。2020年10月为自己投保了一份重疾险，保额50万元，其中轻症赔付比例为30%（15万元）。投保时健康告知无异常。

2025年12月，林女士在体检中发现甲状腺结节，进一步穿刺活检确诊为甲状腺乳头状癌，术后病理分期为TNM I期。确诊后，林女士向保险公司提交了重疾险理赔申请。

保险公司拒赔理由与争议焦点

保险公司审核后发来《理赔决定通知书》，核心内容为：“根据中国保险行业协会2020年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，TNM分期为I期的甲状腺癌不再属于重大疾病，应按轻症赔付。我司核定给付轻症保险金15万元。”

林女士不服——她投保时合同里白纸黑字写的“恶性肿瘤”包括甲状腺癌，并未区分分期。现在保险公司拿出一份“新规”，就要把她的理赔金额从50万元砍到15万元，差额高达35万元。

泽良律所的法律分析与维权策略

泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：

1. 林女士的保险合同签订于2020年10月，合同中的重大疾病定义并未排除TNM I期甲状腺癌。该合同条款对双方具有约束力，保险公司不得以事后发布的新规来单方面变更合同内容。

2. 依据《保险法》第三十条，保险合同是格式合同，对条款存在争议时应作有利于被保险人的解释。合同中“恶性肿瘤”的定义是否包含I期甲状腺癌，应以投保时合同条款为准。

3. 即使保险公司主张适用新规，也应在投保时明确向投保人说明新规对甲状腺癌赔付标准的影响。若未履行说明义务，则不得以此为由降低赔付标准。

泽良律师指导林女士收集了以下证据：保单及投保单原件（2020年10月签发）、合同中“恶性肿瘤”定义条款、理赔决定通知书、病理报告及TNM分期证明。同时，泽良律师团队基于对福州当地法院裁判尺度的精准把握，制定了诉讼策略。基于上述分析，泽良律师代理林女士向当地法院提起了诉讼。

法院判决与案件结果

2026年5月，本案在当地法院开庭审理。保险公司主张适用2020版重疾新规，认为I期甲状腺癌应按轻症赔付。泽良律师则指出：合同签订时条款中并未排除I期甲状腺癌，保险公司不得以事后发布的新规单方面降低赔付标准；投保时保险公司也未向投保人说明新规的影响。

法院经审理认为，保险合同中的“恶性肿瘤”定义条款未排除TNM I期甲状腺癌，应按合同约定认定为重大疾病。保险公司不得以行业新规为由单方面变更合同内容，判决保险公司向林女士补付重疾保险金差额35万元（全额50万元-已付15万元）。

拿到判决书那天，林女士说：“合同上写的清清楚楚是重疾，保险公司拿个新规出来就要砍我35万。多亏了泽良律师，不然我真不知道要怎么跟他们争。”

泽良（福州）律师事务所

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