“先天性疾病免责”是保险合同中常见的格式条款，但在司法实践中，该条款的效力并非当然生效。《保险法》第十七条明确规定了保险人对免责条款的“提示说明义务”，若未尽到该义务，免责条款对被保险人不产生效力。泽良律所在福建省龙岩市代理的一起房间隔缺损理赔案中，面对保险公司以“先天性疾病免责”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为投保人赢得15万元医疗保险金。

案情描述

龙岩的小刘，25岁，是一名幼儿园老师。一年前为自己投保了一份百万医疗险，年度保额200万元。投保时线上填写健康告知，无异常通过。

2025年10月，小刘因活动后心悸、气促到医院检查，心脏彩超发现房间隔缺损（继发孔型），直径约20mm。医生告知这是先天性心脏结构异常，建议行介入封堵手术治疗。2025年11月，小刘接受了房间隔缺损封堵术，住院费用及手术费共计约15万元。出院后，她向保险公司提交了理赔申请。

保险公司拒赔理由与争议焦点

两周后，保险公司发来《理赔决定通知书》，核心内容为：“经审核，被保险人本次住院治疗的疾病‘房间隔缺损’属于先天性心脏结构异常，根据合同免责条款第X条‘先天性疾病及遗传性疾病不属于保险责任范围’，我司不予赔付。”

小刘懵了——她从小体检从来没有发现过心脏有问题，25岁了才第一次听说自己有“先天性心脏病”。她一直以为自己是个健康人，谁能想到心房里有个洞是出生时就有的？保险公司一句“先天性疾病”，15万的医疗费全都要自己扛。

泽良律所的法律分析与维权策略

泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：

1. 依据《保险法》第十七条，保险人应当对免责条款向投保人作出提示和明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案是通过线上投保的，投保流程中“先天性疾病免责”条款仅以小字列在格式条款中，无加粗、无弹窗提示，不能证明已向投保人尽到说明义务。

2. 依据《保险法》第三十条的不利解释原则，保险公司对“先天性疾病”的定义与医学定义不一致，应当作出有利于被保险人的解释。房间隔缺损在普通公众的认知中就是一种“心脏病”，而非需要特别排除的“先天性疾病”。

3. 小刘在投保前从未被诊断过房间隔缺损，不知情也不应知情。要求投保人告知一项连自己都不知道的先天性异常，超出了合理的告知义务范围。

泽良律师指导小刘收集了以下证据：电子保单及投保流程录屏、心脏彩超报告、手术记录和出院小结、住院费用清单、理赔决定通知书、小刘往年的体检报告（证明此前从未被诊断为先心病）。同时，泽良律师团队基于对龙岩当地法院裁判尺度的精准把握，制定了诉讼策略。基于上述分析，泽良律师代理小刘向当地法院提起了诉讼。

法院判决与案件结果

2026年6月，本案在当地法院开庭审理。保险公司坚持“房间隔缺损属于先天性疾病，合同明确约定免责”。泽良律师从提示说明义务角度反驳：线上投保流程中该条款未进行任何形式的显著提示，保险公司无法证明投保人在投保时已知晓该免责条款的存在和含义，依法不产生效力。

法院经审理认为，保险公司未能举证证明已就先天性疾病免责条款向投保人尽到《保险法》第十七条规定的提示和明确说明义务，该免责条款对被保险人不产生效力，判决保险公司向小刘支付医疗保险金15万元。

拿到判决书那天，小刘说：“我活了25年都不知道自己心脏有问题，保险公司说这是先天性的就不赔。泽良律师告诉我免责条款不是保险公司说生效就生效的，这让我有了底气。”

泽良（龙岩）律师事务所

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