“适应症不符”是靶向药理赔中的高频争议点。《保险法》第三十条确立了格式条款的“不利解释原则”，当保险条款对“合理用药”的界定模糊时，应当从有利于被保险人的角度进行解释。泽良律所在长沙代理的一起胃腺癌理赔案中，面对保险公司以“适应症不符”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得28万元医疗险保险金。

案情描述

“长沙”的何叔，54岁，湖南益阳人，在长沙做建材生意，投保了医疗险，保额28万元。因胃部隐痛、黑便就医，胃镜发现胃窦部溃疡性病变，病理确诊胃腺癌。医生处方靶向联合免疫治疗。保险公司以用药超出药品说明书适应症范围拒赔。

保险公司拒赔理由与争议焦点

保险公司发出《理赔决定通知书》——“该药品在本次疾病中的使用超出国家药监部门批准的适应症范围，不属于保险责任范围。”

这意味着，本应获赔的28万元保险金，一分都拿不到。

经病友推荐，何叔找到了泽良律师事务所。

本案的核心争议在于保险公司以"适应症不符"为由拒赔是否成立。

泽良律所的法律分析与维权策略

泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：

1. 依据《保险法》相关规定，适应症不符的认定存在法律争议。

2. 保险公司对免责事由负有法定举证责任。

3. 格式条款的解释应以有利于被保险人为原则。

泽良律师随即指导何叔收集了：保单及投保单原件、投保时的相关询问记录、完整的损失清单及现场照片/视频、事故认定/消防部门/气象部门的相关文书、理赔决定通知书原件，以及与保险代理人/理赔员的全部沟通记录。

同时，泽良律师团队经手大量长沙地区保险纠纷案件，对当地各级法院的裁判尺度了然于心，预判了保险公司可能提出的抗辩路径，逐一制定了应对方案。基于上述分析，泽良律师代理何叔向当地法院提起了诉讼。

案件结果

最终，何叔成功获赔保险金28万元。在本案的处理过程中，泽良律师围绕适应症不符这一争议，从法律原理和证据规则两个维度进行了充分论证，揭示了保险公司拒赔理由的逻辑缺陷。拿到赔款那天，何叔说：“之前以为保险公司拒赔就真的没希望了。没想到通过法律途径，真的能把钱追回来。”

泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521。