“先天性疾病免责”是保险合同中常见的格式条款，但在司法实践中，该条款的效力并非当然生效。《保险法》第十七条明确规定了保险人对免责条款的“提示说明义务”，若未尽到该义务，免责条款对被保险人不产生效力。泽良律所在河北省代理的一起孤独症重疾险理赔案中，面对保险公司以“孤独症属先天性疾病”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得18万元重疾保险金。

案情描述

河北保定的刘姐，34岁，是一名银行职员。儿子浩浩出生时一切正常，但在两岁半时，刘姐发现浩浩不爱与人眼神交流、语言发育明显落后于同龄儿童。2025年1月，浩浩在首都儿科研究所附属儿童医院被确诊为孤独症谱系障碍（中度），智力评估提示智力发育迟缓。幸运的是，刘姐在浩浩一岁时为他投保了一份少儿重疾险，其中涵盖严重智力障碍保障，保额18万元。确诊后刘姐向保险公司申请理赔。

保险公司拒赔理由与争议焦点

保险公司审核后，出具了《理赔决定通知书》：“经审核，被保险人本次确诊的孤独症谱系障碍属于先天性疾病/遗传性疾病范畴。根据保险合同免责条款第X条，先天性疾病及遗传性疾病不在保险责任范围内，我司不予赔付。”刘姐无法接受——浩浩出生时各项指标正常，产检一切顺利，孤独症明明是两岁多才被发现的，怎么会是先天性疾病？她翻遍保单，找到先天性疾病免责那行小字，心里一阵冰凉。经公益组织推荐，她联系了泽良律师事务所。本案争议焦点：孤独症是否当然属于保险法意义上的先天性疾病。

泽良律所的法律分析与维权策略

泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：第一，依据《保险法》第十七条，保险公司对先天性疾病免责条款负有提示说明义务——如果投保时保险公司未向刘姐就该条款进行充分的、足以引起注意的说明，该条款对被保险人不产生效力；第二，孤独症的病因在医学上尚未完全明确，主流观点认为是遗传因素与环境因素交互作用的结果，并非单纯由遗传或先天因素决定，将其简单归入先天性疾病缺乏充分的医学依据；第三，保险合同中的先天性疾病应当作狭义解释——通常指在胎儿期已形成、出生时即已存在的器质性病变或畸形，孤独症在两岁以后才表现出明显症状，不具有出生时即存在的典型特征。证据方面，律师指导刘姐收集了投保单原件、浩浩出生时的全部产检和新生儿筛查记录（均正常）、完整的诊断评估报告（多家三甲医院），以及孤独症病因学方面的权威医学文献。同时，泽良律师团队基于对河北地区法院保险纠纷裁判尺度的精准把握，整理了当地法院对先天性疾病免责条款提示说明义务的裁判标准。基于上述分析，泽良律师代理刘姐启动了法律程序。

案件结果

经过法律程序，论证围绕两个层面展开：保险公司无法举证证明投保时已就先天性疾病免责条款向刘姐进行了明确说明，投保单上仅有格式条款的概括性列明，不构成法律意义上的提示说明；孤独症的病因学特征不符合保险法意义上先天性疾病的狭义定义。保险公司最终向浩浩支付了18万元重疾保险金。拿到赔款那天，刘姐说：“我以为保险合同写的每一句都是板上钉钉，没想到法律还给孩子留了一扇门。”

泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521。